I.Indicații
Medicamente din clasa Codificare
Indicație anticoagulantelor orale non-anti la prescriere
vitamina K (NOAC), concentrație
Prevenirea accidentului vascular cerebral și a Apixabanum 2,5 mg si 5 mg 486
emboliei sistemice la pacienții adulți cu Dabigatranum etexilatum 110 mg
fibrilație atrială și cu unul sau mai mulți factori si 150 mg
de risc. Edoxabanum 30 mg si 60 mg
Rivaroxabanum 15 mg si 20 mg
Tratamentul trombozei venoase profunde Apixabanum 2,5 mg si 5 mg 490
(TVP), al emboliei pulmonare (EP), precum și Edoxabanum 30 mg si 60 mg
prevenirea TVP recurente și a EP recurente. Rivaroxabanum 10 mg, 15 mg si
20 mg
Prevenirea evenimentelor tromboembolice Apixabanum 2,5 mg 633
venoase la pacienții adulți care sunt supuși unei Rivaroxabanum 10 mg
intervenții chirurgicale de artroplastie a
șoldului.
Prevenția primară a evenimentelor Apixabanum 2,5 mg 638
tromboembolice venoase la pacienții adulți care Dabigatranum etexilatum 110 mg
au suferit o intervenție chirurgicală de Rivaroxabanum 10 mg
protezare completă a genunchiului.
Rivaroxabanum, administrat concomitent cu Rivaroxabanum 2,5 mg 487
acid acetilsalicilic (AAS), este indicat pentru
prevenirea evenimentelor aterotrombotice la
pacienții adulți care prezintă boală
aterosclerotică coronariană (BAC) sau boală
arterială periferică (BAP), cu risc crescut de
evenimente ischemice.II.Criterii de includere în tratament
Indicație Criterii de includere (indiferent de medicamentul recomandat)
Prevenirea accidentului vascular Pacienții adulți cu fibrilație atrială și cu unul sau mai mulți
cerebral și a emboliei sistemice la factori de risc, având un scor CHA2DS2-VASC ≥ 2 la
pacienții adulți cu fibrilație atrială bărbați sau ≥ 3 la femei, calculat în modul următor:
non-valvulară (FANV) și cu unul sau insuficiența cardiacă congestivă (semne/simptome de
mai mulți factori de risc cum sunt: insuficiență cardiacă sau evidențierea unei fracții de
accident vascular cerebral sau accident ejecție VS reduse sau cardiomiopatie hipertrofică) – 1
ischemic tranzitor (AIT) în punct
antecedente; vârstă ≥ 75 ani; hipertensiune arterială sau pacientul este sub tratament
hipertensiune arterială; diabet zaharat; antihipertensiv – 1 punct
insuficiență cardiacă simptomatică vârsta ≥ 75 de ani – 2 puncte
(clasa NYHA ≥ II). diabet zaharat (glicemie „a jeun” peste 125 mg/dl sau
peste 7 mmol/l, sau tratament cu hipoglicemiante orale
și/sau insulină) – 1 punct
antecedente de accident vascular cerebral sau accident
ischemic tranzitor sau tromboembolism – 2 puncte- istoric de boală vasculară (stenoze semnificative ale arterelor coronare la angiografie, antecedente de infarct miocardic, boală arterială periferică sau placă aortică) – 1 punct
- vârsta între 65 – 74 ani – 1 punct
- sex feminin – 1 punct
NOAC se administreaza și la pacienții adulți cu fibrilație atrială și cu unul sau mai mulți factori de risc, având un scor CHA2DS2-VASC ≥ 1 la bărbați sau ≥ 2 la femei, atunci când beneficiul este considerat mai mare decât riscul de către medicul practician.
Tratamentul trombozei venoase Pacienții adulți cu:
profunde și al emboliei pulmonare și tromboză venoasă profundă, pentru tratamentul în faza
în prevenirea recurenței trombozei acută;
venoase profunde și a emboliei embolie pulmonară, pentru tratamentul în faza acută;
pulmonare la pacienții adulți tromboză venoasă profundă, pentru prevenirea
recurențelor;
embolie pulmonară, pentru prevenirea recurențelor.
Prevenirea evenimentelor Pacienți adulți supuși unei intervenții chirurgicale de
tromboembolice venoase la pacienții artroplastie a șoldului și care nu se încadrează în vreunul
adulți care sunt supuși unei intervenții din criteriile de excludere
chirurgicale de artroplastie a șoldului
Prevenția primară a evenimentelor Pacienți adulți supuși unei intervenții chirurgicale de
tromboembolice venoase la pacienții artroplastie a genunchiului și care nu se încadrează în
adulți care au suferit o intervenție vreunul din criteriile de excludere
chirurgicală de protezare completă a
genunchiului
Prevenirea evenimentelor 1. pacienți cu boală aterosclerotică coronariană:
aterotrombotice la pacienții adulți care a) vârsta ≥ 65 ani;
prezintă boală aterosclerotică ȘI
coronariană (BAC) sau boală arterială b) istoric de infarct miocardic în ultimii 20 de ani SAU
periferică (BAP), cu risc crescut de boală arterială coronariană multivasculară
evenimente ischemice, administrat (simptomatică sau cu istoric de angină stabilă sau
concomitent cu acid acetilsalicilic instabilă) SAU antecedente de intervenție coronariană
(AAS). percutanată multivasculară SAU antecedente de
“bypass” coronarian multivascular;
SAU
a) vârsta < 65 ani;
ȘI
b) ateroscleroză sau revascularizare în cel puțin doua
teritorii vasculare (cum ar fi arterele coronare,cerebrovasculare sau periferice) SAU pacienți care prezintă cel puțin doi dintre următorii factori de risc: fumat, diabet zaharat tip 2, disfuncție renală cu o rată estimată de filtrare glomerulară (eGFR) situată în intervalul 15-60 ml/min, insuficiența cardiacă, accident vascular cerebral ischemic non-lacunar in antecedente (la peste o lună).
- pacienți cu boală arterială periferică:
- antecedente de revascularizare (chirurgicala sau intervențională) membrele inferioare;
SAU
- antecedente de amputare din cauza bolii arteriale periferice;
SAU
- antecedente de claudicație intermitentă cu un indice gleznă/braț < 0,90 și/sau stenoză arterială periferică
semnificativă (≥50%), confirmata prin ultrasonografie/angiografie
SAU
antecedente de revascularizare carotidiană (chirurgicală sau intervențională) sau stenoză asimptomatică, semnificativa (≥50%), de artera carotida, confirmata prin ultrasonografie/angiografie.
III.Criterii de excludere / întrerupere, oprire sau modificare a tratamentului
- Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienții purtători de proteze valvulare mecanice și la pacienții cu stenoză mitrală moderată sau severă;
- Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienții cu insuficiență hepatică severă sau la cei cu afecțiune hepatică asociată cu risc de sângerare;
- Nu se recomandă administrarea NOAC în sarcină și alăptare;
- Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienții cu clearance al creatininei < 15 ml/min sau la pacienții dializați;
- Nu se recomandă administrarea NOAC în caz de sângerare activă sau în caz de afecțiuni care reprezintă factori de risc major pentru sângerare majoră (ulcer gastroduodenal prezent sau recent; neoplasme cu risc crescut de sângerare; traumatisme recente cerebrale sau medulare; intervenții chirurgicale recente la nivelul creierului, măduvei spinării sau oftalmologice; hemoragie intracraniană recentă; varice esofagiene; malformații arteriovenoase; anevrisme vasculare sau anomalii vasculare majore intramedulare sau intracerebrale);
- Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienții cu sindrom antifosfolipidic;
- Nu se recomandă administrarea concomitentă cu anticoagulante parenterale sau cu antivitamine K, cu excepția protocoalelor de schimbare de la un anticoagulant la altul sau în cazul administrării concomitente de heparină nefracționată în cursul procedurilor intervenționale;
- Administrarea NOAC trebuie întreruptă cu cel puțin 24 de ore înainte de o intervenție chirurgicală electivă sau de o procedură intervențională cu risc scăzut sau moderat de sângerare, și cu cel puțin 48 de ore înainte de o intervenție chirurgicală electivă sau de o procedură invazivă cu risc crescut de sângerare. În aceste cazuri, tratamentul trebuie reluat cât mai curând posibil după intervenție/procedură. Nu se recomandă terapia “punte” cu heparină (nefracționată sau cu greutate moleculară mica) după oprirea NOAC;
- Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienții cu embolie pulmonară instabili hemodinamic sau care necesită tromboliză sau embolectomie pulmonară.
IV.Contraindicații importante
- Pacienții purtători de proteze valvulare mecanice și pacienții cu stenoză mitrală moderată sau severă;
- Boală hepatică asociată cu o coagulopatie și risc clinic relevant de sângerare (incluzând pacienții cu ciroză clasele Child Pugh B și C pentru rivaroxabanum);
- Sarcina si alaptare;
- Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați;
- Sângerare activă, semnificativa din punct de vedere clinic, sau în caz de afecțiuni care reprezintă factori de risc major pentru sângerare majoră (ulcer gastroduodenal prezent sau recent; neoplasme cu risc crescut de sângerare; traumatisme recente cerebrale sau medulare; intervenții chirurgicale recente la nivelul creierului, măduvei spinării sau oftalmologice; hemoragie intracraniană recentă; varice esofagiene; malformații arteriovenoase; anevrisme vasculare sau anomalii vasculare majore intramedulare sau intracerebrale).
V.Tratament: doze recomandate, mod administrare, durata
Indicatie Apixabanum Dabigatranum Edoxabanum Rivaroxabanum
etexilatum
Prevenirea 5 mg (1 comprimat de 150 mg (1 capsula 60 mg (1 20 mg (1 comprimat
accidentului 5 mg) administrată oral de 150 mg) comprimat de 60 de 20 mg),
vascular de două ori pe zi administrată oral mg) administrată administrată oral o
cerebral și a 2,5 mg (1 comprimat de două ori pe zi oral o dată pe zi dată pe zi
emboliei de 2,5 mg) 110 mg (1 capsula 30 mg o dată pe 15 mg (1 comprimat
sistemice la administrată oral de de 110 mg) de zi la pacienții cu de 15 mg) o dată pe
pacienții adulți două ori pe zi la doua ori pe zi la unul sau mai zi la pacienți cu
cu fibrilație pacienții cu cel puțin 2 pacienți cu vârsta mulți dintre insuficiență renală
atrială și cu unul din următoarele peste 80 de ani și următorii factori: moderată (clearence
sau mai mulți caracteristici: cei cărora li se insuficiență la creatinina 30-49
factori de risc 1) vârsta ≥80 de ani; administrează renală moderată ml/min) sau severă
2) greutate corporală concomitent (clearence la (clearance la
sub 60 kg; verapamil creatinina 30-49 creatinină 15-29
3) creatinina serică ≥1.5 Tratament de lungă ml/min) sau ml/min)
mg/dl durată severă (clearance Tratament de lungă
Tratament de lungă la creatinină 15- durată
durată 29 ml/min),
greutate
corporală scăzută
≤ 60 kg,
utilizarea
concomitentă a
următorilor
inhibitori ai
glicoproteinei P:
ciclosporină,
dronedaronă,
eritromicină sauketoconazol.
- Tratament de lunga durata
Tratamentul 10 mg (2 comprimate - 60 mg o dată pe Pentru tratamentul
trombozei de 5 mg) administrată zi, după TVP sau al EP acute,
venoase oral de două ori pe zi administrarea 15 mg (1 comprimat
profunde (TVP) în primele 7 zile, inițială de de 15 mg)
și al emboliei urmată din ziua 8 de 5 anticoagulante administrată oral de
pulmonare (EP) mg de două ori pe zi parenterale timp două ori pe zi în
și în prevenirea timp de minim 3 luni. de cel puțin 5 primele 3 săptămâni,
recurenței zile. urmată de 20 mg o
trombozei În caz de TVP sau EP 30 mg o dată pe dată pe zi începând
venoase fără legătură cu factori zi la pacienții cu cu ziua 22, timp de
profunde și a de risc tranzitorii majori, unul sau mai minim 3 luni;
emboliei TVP sau EP neprovocat mulți dintre Tratamentul de
pulmonare la sau TVP sau EP următorii factori: scurtă durată (de cel
pacienții adulti recurentă, trebuie luată în insuficiență puțin 3 luni) este
considerare o durată mai renală moderată recomandat la
lungă a tratamentului iar (clearence la pacienții cu TVP sau
doza trebuie scăzută creatinina 30-49 EP provocată de
după 6 luni la 2,5 mg (1 ml/min) sau factori de risccomprimat de 2,5 mg) de severă (clearance tranzitori majori
două ori pe zi. la creatinină 15- (intervenție
29 ml/min), chirurgicală majoră
greutate sau traumă recentă);
corporală scăzută La pacienții cu TVP
≤ 60 kg, sau EP fără legătură
utilizarea cu factorii de risc
concomitentă a tranzitorii majori,
următorilor TVP sau EP
inhibitori ai neprovocat sau TVP
glicoproteinei P: sau EP recurentă,
ciclosporină, trebuie luată în
dronedaronă, considerare o durată
eritromicină sau mai lungă a
ketoconazol. tratamentului, iar
doza este de 20 mg
Durata tratamentului (1 comprimat de 20
pentru TVP sau EP, mg) o dată pe zi;
cat si pentru La pacienții cu risc
prevenirea TVP / EP mare de recidivă
recurente trebuie pentru TVP sau EP,
individualizată după după estimarea
evaluarea atentă a atentă a balanței față
beneficiului de riscul hemoragic,
tratamentului extinderea duratei de
raportat la riscul anticoagulare orală
hemoragic. se poate face dincolo
de 6 luni, doza
recomandată în
această situație fiind de 10 mg (1
comprimat) o dată pe
zi
La pacienții cu
insuficiență renală
moderată (clearance
la creatinina 30-49
ml/min) sau severă
(clearance la
creatinina 15-29
ml/min) doza este de
15 mg de două ori pe
zi în primele 3
săptămâni. După
aceea, dacă riscul de
sângerare depășește
riscul recurenței TVP
și a EP, trebuie luată
în considerare
reducerea dozei de la
20 mg o dată pe zi la
15 mg o dată pe zi.
Prevenirea 2,5 mg (1 comprimat de - - 10 mg (1 comprimat de
evenimentelor 2,5 mg) administrată oral 10 mg) administrată
tromboembolice de două ori pe zi, inițiată oral o dată pe zi, inițiată
venoase la în primele 12 până la 24 în primele 6 până la 10
pacienții adulți de ore de la intervenția ore de la intervenția
care sunt supuși chirurgicală și continuată chirurgicală și
unei intervenții timp de 32 de zile continuată timp de 5
chirurgicale de săptămâniartroplastie a șoldului
Prevenția 2,5 mg (1 comprimat de 220 mg o dată pe - 10 mg (1 comprimat de primară a 2,5 mg) administrată oral zi, administrată 10 mg) administrată evenimentelor de două ori pe zi, inițiată sub formă de 2 oral o dată pe zi, inițiată tromboembolice în primele 12 până la 24 capsule de 110 în primele 6 până la 10
venoase la de ore de la intervenția mg. ore de la intervenția
pacienții adulți chirurgicală și continuată Tratamentul chirurgicală și
care au suferit o timp de 10 până la 14 de trebuie inițiat cu o continuată timp de 2
intervenție zile singură capsulă săptămâni
chirurgicală de de 110 mg
protezare administrată în
completă a interval de 1 - 4
genunchiului ore de la
finalizarea
intervenției
chirurgicale și
trebuie continuat
cu 2 capsule o
dată pe zi, timp de
10 zile.Prevenirea - - - 2,5 mg (1 comprimat evenimentelor de 2,5 mg) de două aterotrombotice ori pe zi, in asocierea la pacienții cu acid acetilsalicilic adulți care (aspirina) in doză prezintă boală zilnică de 75-100 mg aterosclerotică Tratament de lungă coronariană sau durată boală arterială periferică, cu risc crescut de evenimente ischemice, administrat concomitent cu acid acetilsalicilic (AAS)
VI.Monitorizarea tratamentului
- La inițierea tratamentului este obligatorie măsurarea clearence-ul creatininei (exclusiv prin formula Cockroft-Gault). În timpul tratamentului, monitorizarea clearence-ul creatininei se face anual. La pacienții cu vârsta ≥ 75 ani sau la pacienții cu clearence de creatinină < 60 ml/min, precum și ori de câte ori există o suspiciune clinică de deteriorare a funcției renale, monitorizarea este recomandată de 3 ori pe an.
- Monitorizarea tratamentului se face mai des la pacienții la care riscul hemoragic (apreciat prin scala de risc HAS-BLED) este mai mare.
- În timpul tratamentului se recomandă monitorizarea pacienților pentru apariția semnelor de sângerare și întreruperea (temporara sau permanenta) administrării în cazul apariției de hemoragii moderate sau severe.
- Nu este necesară monitorizarea parametrilor de coagulare în timpul tratamentului cu NOAC.
În situații excepționale, în care cunoașterea expunerii la NOAC poate influența deciziile clinice, de exemplu în cazul supradozajului și al intervențiilor chirurgicale de urgență, testele specifice pentru evaluarea activitatii anticoagulante pot fi utile.
- Administrarea de NOAC în asociere cu dublă terapie antiplachetară la pacienți cu risc crescut de sângerare trebuie evaluată în raport cu beneficiul în ceea privește prevenirea evenimentelor embolice / aterotrombotice. În plus, acești pacienți trebuie monitorizați cu atenție în vederea identificării semnelor și simptomelor de complicații hemoragice și anemie, care pot apărea după inițierea tratamentului.
- La pacienții tratați cu edoxabanum pe o perioadă mai lungă de 1 an, se recomandă monitorizarea periodică a funcției hepatice.
VII.Prescriptori
Indicație Prescriptori Prevenirea accidentului vascular cerebral și a medici din specialitatea cardiologie, medicină
emboliei sistemice la pacienții adulți cu fibrilație internă, neurologie, geriatrie, chirurgie
atrială și cu unul sau mai mulți factori de risc vasculară, chirurgie cardiovasculară;
continuarea tratamentului se poate face și de
către medicul de familie în dozele și pe durata
recomandată în scrisoarea medicală.
Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP), medici din specialitatea cardiologie, medicină
al emboliei pulmonare (EP), precum și prevenirea internă, geriatrie, chirurgie vasculară, chirurgie
TVP recurente și a EP recurente cardiovasculară, pneumologie, hematologie,
oncologie; continuarea tratamentului se poate
face și de către medicul de familie în dozele și
pe durata recomandată în scrisoarea medicală.
Prevenirea evenimentelor tromboembolice medici din specialitatea ortopedie și
venoase la pacienții adulți care sunt supuși unei traumatologie.
intervenții chirurgicale de artroplastie a șoldului
sau genunchiului
Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la medici din specialitatea cardiologie, medicină
pacienții adulți care prezintă boală aterosclerotica internă, neurologie, geriatrie, chirurgie
coronariană (BAC) sau boală arterială periferică vasculară, chirurgie cardiovasculară;
(BAP), cu risc crescut de evenimente ischemice, continuarea tratamentului se poate face și de
administrat concomitent cu acid acetilsalicilic către medicul de familie în dozele și pe durata
(AAS). recomandată în scrisoarea medicală.