Introducere
Introducere:
Sclerodermia (SSc) este o afecțiune reumatică rară asociată cu morbiditate și mortalitate crescută. Ulcerațiile digitale sunt o complicație frecventă a bolii afectând 35 - 60% dintre pacienți. 32% dintre pacienții cu SSc au ulcerații recurente sau persistente, 30% au ulcerații severe (cu evoluție spre gangrenă sau necesită simpatectomie). Frecvent ulcerațiile se suprainfectează putând determina osteomielită, gangrenă, amputație sau chiar septicemie. Endotelina-1 este una dintre elementele cheie ale disfuncției endoteliale la pacienții cu sclerodermie, fiind una dintre cele mai potente substanțe vasoconstrictoare cunoscute și care poate favoriza, de asemenea, fibroza, proliferarea celulară, hipertrofia și remodelarea vasculară și este un factor proinflamator.
Bosentanul este un antagonist dual al receptorilor endotelinei cu afinitate atât pentru receptorii A (ETA), cât și pentru receptorii B (ETB) ai endotelinei.
Studiile la pacienții tratați cu bosentan (studiul RAPIDS-1 și studiul RAPIDS-2) au demonstrate reducerea numărului de ulcerații digitale noi, mai puține ulcere digitale multiple. Efectul Bosentanului de reducere a numărului de ulcere digitale noi a fost mai pronunțat la pacienții cu ulcere digitale multiple. Studiile clinice nu au dovedit efecte benefice ale Bosentan-ului în ceea ce privește vindecarea ulcerelor digitale existente (reducerea timpului până la vindecare).
I.Criterii de includere
- Pacient adult (> 18 ani) cu diagnostic de sclerodermie sistemică (SSc) conform criteriilor ACR/EULAR 2013.
Criterii de diagnostic SSc:
Scleroza tegumentelor proximal de articulațiile metacarpo-falangiene sau îndeplinirea a 9 puncte din următoarele:
CRITERIU SUBCRITERIU SCOR
Afectare cutanată Edem al degetelor 2
Sclerodactilie 4
Leziuni digitale prezente Ulcerații digitale 2
Cicatrici stelate 3
Telangiectazii Prezente 2
Anomalii ale capilarelor patului La examenul capilaroscopic prezența megacapilarelor sau 2
unghial scăderea certă a densității anselor capilare, eventual cu
dezorganizarea arhitecturii rețelei capilareAfectare pulmonară Hipertensiune arterială pulmonară documentată cel puțin 2
ecografic: PAPs > 45 mm Hg/pneumopatie interstițială difuză
documentată prin tomografie pulmonară sau prin scăderea
capacității vitale < 60% din valoarea prezisăFenomen Raynaud prezent 3
Anticorpi specifici Ac anti-centromer 3
Ac anti-topoizomerază I (Scl-70)
Ac anti-ARN-polimerază III
Scor Total Scor ≥ 9 = ScS
- Prezența unui Ac antinuclear specific și capilaroscopia cu pattern specific sunt obligatorii pentru inițiere tratament.
- Prezența ulcerațiilor actuale sau cel puțin a unui ulcer digital recurent, de dată recentă (în ultimele 3 luni) de cauză ischemică în condițiile unei bune complianțe la terapia standard.
Ulcerațiile ischemice sunt definite ca arie de denudare cutanată de minim 1 mm, cu pierderea cel puțin a stratului epidermic.
Cicatricile datorate ulcerațiilor, istoricul de gangrene/amputație, ulcerațiile datorate extruziei de la nivelul calcificărilor subcutanate nu reprezintă indicații.
Se recomandă utilizarea următoarelor definiții:
Ulcer digital - arie dureroasă de dezepitelizare care poate fi denudată sau acoperită de crustă/material necrotic. Denudarea echivalează cu ulcerații active. Se exclud următoarele: paraonihia, ulcerații prin extruzionare material calcificat, ulcerațiile de la nivelul suprafețelor de acoperire ale articulațiilor metacarpofalangiene sau a coatelor.
- Eșecul terapiei de primă linie recomandată în tratamentul și prevenția ulcerațiilor digitale reprezentată de blocantele de calciu (de elecție Nifedipina) la doze maximale indicate sau tolerate de pacient.
II.Contraindicații
- Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți;
- Insuficiență hepatică moderată până la severă, adică clasa B sau C Child-Pugh;
- Concentrații plasmatice inițiale ale aminotransferazelor hepatice (AST și/sau ALT) de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normalului;
- Utilizarea concomitentă a ciclosporinei;
- Sarcină;
- Administrarea la femei aflate la vârstă fertilă care nu utilizează metode contraceptive sigure.
III.Schema terapeutică
Tratamentul cu Bosentan trebuie inițiat la o doză de 62,5 mg de două ori pe zi timp de 4 săptămâni, apoi crescut la o doză de întreținere de 125 mg de două ori pe zi. Aceleași recomandări se aplică la reînceperea tratamentului cu Bosentan după întreruperea acestuia.
Experiența provenind din studiile clinice controlate referitor la această indicație este limitată la 6 luni.
IV.Monitorizarea eficacității
Endpoint primar:
- reducerea numărului de ulcerații digitale noi (cu 50%) după 24 săptămâni de tratament;
- tratamentul cu Bosentan nu scurtează timpul de vindecare al ulcerațiilor dar un criteriu al eficacității constă în menținerea unei ulcerații vindecate timp de 12 săptămâni.
Endpoint-uri secundare sunt reprezentate de ameliorarea calității vieții:
- ameliorarea scalelor VAS pentru sindrom Raynaud și ulcerații cu > 50%;
- ameliorarea scorului indicelui de dizabilitate HAQ-Di din cadrul sHAQ (scleroderma health assesment questionnaire) cu 50% (prin ameliorarea componentelor ce implică utilizarea mâinilor: îmbrăcare, îngrijire, apucare etc.).
V.Monitorizarea efectelor adverse
Valorile concentrațiilor plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate înaintea începerii tratamentului și ulterior, la intervale lunare. În plus, aceste concentrații plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate la 2 săptămâni după orice creștere a dozei.
Hemograma - se recomandă determinarea concentrațiilor de hemoglobină înaintea începerii tratamentului, lunar în primele 4 luni de tratament și apoi la intervale de 4 luni
SCALE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII
Evaluarea ulcerațiilor
Mână Dimensiuni Durere Denudare Cicatrice/Detritus Calcificări Data
necrotic apariției
dreaptă
Deget IDeget II
Deget III
Deget IV
Deget V
Mână Deget I
stângă Deget II
Deget III
Deget IV
Deget V
*) Vor fi evaluate cu predilecție ulcerațiile digitale active. Se exclud următoarele: paraonihia, ulcerații prin extruzionare material calcificat, ulcerațiile de la nivelul suprafețelor de acoperire ale articulațiilor metacarpofalangiene sau a coatelor.
Evaluarea calității vieții
HAQ_DI (health assesment questionnaire disability index)
Vă rugăm să bifați răspunsul care descrie cel mai bine capacitățile dumneavoastră obișnuite din ultima săptămână
Fără nici o Cu dificultate Cu mare NU pot dificultate dificultate
(0) (1) (2) (3)
ÎMBRĂCARE ȘI ÎNGRIJIRE
Ați putut să:
- Vă îmbrăcați singură, inclusiv să vă încheiați la șireturi?
- Vă spălați pe cap?
RIDICARE
Ați putut să:
- Vă ridicați de pe un scaun obișnuit?
- Vă așezați sau să vă ridicați din pat?
MÂNCAT
Ați putut să:
- tăiați carne?
- Ridicați ceașca sau paharul plin la gură?
- Deschideți o cutie nouă de lapte?
MERS
Ați putut să:
- Vă plimbați în aer liber pe teren plat?
- Urcați cinci trepte?
Vă rugăm să bifați ce mijloace ajutătoare sau dispozitive folosiți de obicei pentru oricare dintre activitățile de mai sus:
Baston Dispozitive folosite pentru îmbrăcat (cârlig de nasturi, Cursor pentru fermoar, încălțător cu mâner lung)
Cadru ajutător pentru mers Ustensile special adaptate
Cârje Scaun special adaptat
Scaun cu rotile Altul (specificați)
Vă rugăm să bifați fiecare dintre categoriile de activități pentru care aveți nevoie de obicei de ajutor din partea altei persoane:
Îmbrăcare Mâncat
Ridicare Mers
Vă rugăm să bifați răspunsul care descrie cel mai bine capacitățile dumneavoastră din ultima săptămână
Fără nici o Cu dificultate Cu mare NU pot dificultate dificultate
(0) (1) (2) (3)
IGIENA PERSONALĂ
Ați putut să:
- vă spălați și să vă ștergeți pe corp?
- faceți o baie în cadă?
- vă așezați și să ridicați capacul de pe WC?
ÎNTINDERE
Ați putut să:
- vă întindeți și să coborâți un obiect de 2,5 kg (cum ar fi un pachet de zahăr) aflat deasupra capului?
- vă aplecați să adunați haine de pe jos?
APUCAREA UNOR OBIECTE
Ați putut să:
- deschideți portierele mașinii?
- deschideți borcane deja desfăcute?
- deschideți și să închideți robinetul?
ACTIVITĂȚI
Ați putut să:
- Faceți drumuri scurte, ca de exemplu să mergeți la cumpărături, la poștă sau să cumpărați ziarul?
- Vă urcați și să coborâți din mașină?
- Faceți diverse treburi în gospodărie cum ar fi folosirea aspiratorului sau grădinăritul?
Vă rugăm să bifați ce mijloace ajutătoare sau dispozitive folosiți de obicei pentru oricare dintre activitățile de mai sus:
Colac de WC încălțat Cadă de baie cu bară de sprijin
Dispozitiv/scaun special montat în cadă Dispozitive cu mâner lung pentru apucat
Desfăcător de borcane Dispozitive cu mâner lung pentru a vă spăla pe corp
(pentru borcane deja desfăcute)
Altul
Vă rugăm să bifați fiecare dintre categoriile de activități pentru care aveți nevoie de obicei de ajutor din partea altei persoane:
Igiena personală Apucarea și desfacerea unor obiecte
Întindere Cumpărături și treburi gospodărești
Scale analog vizuale
- În ultima săptămână cât de mult interferă sindromul Raynaud cu activitățile dumneavoastră?
Nu interferă ............................................. limitare severă
- În ultima săptămână cât de mult interferă ulcerațiile cu activitățile dumneavoastră?
Nu interferă ............................................. limitare severă
Data .................... Semnătură pacient .................
Evaluare Valoarea inițială Data evaluării inițiale Valoarea actuală
HAQ-DI
VAS Raynaud
VAS ulcerații
Prescriptori
Medici din specialitatea reumatologie.