I.Indicație terapeutică
BronhoPneumopatie Obstructivă Cronică (BPOC) pentru ameliorarea simptomelor, ca tratament bronhodilatator de întreținere
II.Diagnostic
Diagnostic de BPOC conform GOLD, îndeplinind toate criteriile de mai jos:
- spirometrie cu raport VEMS/CV < 0.70 post-bronhodilatator; la pacienții cu comorbidități
VEMS/CV sub limita inferioară a normalului
- istoric de expunere la factori de risc (fumat > 20 PA, inf. resp. recurente, expunere noxe/gaze)
- adult
- simptome respiratorii (evaluate și cu chestionarul mMRC sau CAT - Tabel nr. 2):
- dispnee
- și/sau tuse cronică
- și/sau producție de spută
- constricție toracică
- absența criteriilor de astm
III.Criterii de includere
- Vârsta peste 18 ani
- Diagnostic de BPOC documentat conform criteriilor de mai sus
- Unul din (Tabel nr. 1): a) Grup GOLD B
- pentru pacienții cu dispnee persistentă la terapia cu un sigur bronhodilatator cu lungă durată de acțiune (LAMA sau LABA)
- terapie de primă intenție la pacienții cu dispnee severă (evaluată pe scala mMRC de ≥ 2) b) Grup GOLD C
- pacienții cu profil exacerbator persistent sub monoterapia cu LAMA (conform recomandărilor GOLD studiile clinice au arătat un efect superior în reducerea ratei de exacerbări LAMA versus LABA).
- înaintea terapiei combinate LABA/ICS pentru pacienții exacerbatori sub terapia cu LAMA din cauza riscului de pneumonie asociat terapiei ICS c) Grup GOLD D
- tratament de primă intenție la pacienții din grupul D
- tratament alternativ după reevaluarea schemei terapeutice la pacienții tratați anterior cu combinația
LABA/ICS și/sau LAMA/LABA/ICS
IV.Criterii de excludere
- Intoleranță la Clorura de benzalconiu, Edetat disodic, Acid clorhidric 1M (pentru ajustarea nivelului de pH) sau la unul din medicamentele active.
- Refuzul pacientului.
V.Tratament
Doze: Doza recomandată este de 5 mcg tiotropiu și 5 mcg olodaterol, administrată sub forma a două pufuri eliberate din inhalatorul Respimat, o dată pe zi, la aceeași oră.
Durata: Tratamentul se administrează pe termen lung, în funcție de eficacitate (stabilită în principal prin gradul de ameliorare al dispneei și/sau reducerii numărului de exacerbări).
VI.Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea pacientului se face la 1 - 3 luni de la debutul medicației pentru a evalua eficacitatea acesteia, dar și tehnica inhalatorie adecvată, ulterior cel puțin anual. Eficacitatea medicației este evaluată pe baza evaluării subiective a pacientului și a unor scale de dispnee (CAT sau mMRC) (Tabel nr. 2).
Modificarea parametrilor spirometrici nu contribuie la evaluarea eficienței tratamentului. Testul de mers de 6 minute ar putea constitui un element suplimentar de evaluare a eficacității.
VII.Întreruperea tratamentului
a. Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul. b. Decizia medicului de întrerupere a tratamentului în cazul intoleranței, reacțiilor adverse sau efectului insuficient
VIII.Contraindicații
Hipersensibilitate la tiotropiu sau olodaterol sau la oricare dintre excipienți
IX.Prescriptori
Tratamentul se inițiază de medicii în specialitatea pneumologie sau medicină internă și poate fi continuat și de către medicul de familie în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.
Tabel nr. 1
Clasificarea BPOC în grupuri GOLD
- Grupul A: Dispnee minoră (scor mMRC 0 - 1 și/sau CAT < 10), fără risc de exacerbări (cel mult 1 exacerbare fără spitalizare în ultimul an)
- Grupul B: Dispnee semnificativă (scor mMRC ≥ 2 și/sau CAT > 10), fără risc de exacerbări (cel mult 1 exacerbare fără spitalizare în ultimul an)
- Grupul C: Dispnee minoră (scor mMRC 0 - 1 și/sau CAT < 10), cu risc de exacerbări (minim 1 sau 2 exacerbări cu spitalizare în ultimul an)
- Grupul D: Dispnee semnificativă (scor mMRC ≥ 2 și/sau CAT > 10), cu risc de exacerbări (minim 1 sau 2 exacerbări cu spitalizare în ultimul an)
Note:
BronhoPneumonia Obstructivă Cronică (BPOC) este o boală obișnuită ce poate fi prevenită/tratată, caracterizată prin simptome respiratorii persistente, limitarea fluxului de aer, datorate anomaliilor de căi aeriene/alveolare, ca urmare a expunerii îndelungate la noxe particulate sau gaze.
VEMS (volumul expirator maxim în prima secundă) folosit pentru diagnostic, prognostic și evaluarea spirometrică GOLD pe clasele 1 - 4 este cel măsurat postbronhodilatator (i.e. la 20 - 30 minute după administrarea a 400 μg salbutamol inhalator, de preferință printr-o cameră de inhalare).
Exacerbarea este definită ca o agravare acută a simptomatologiei respiratorii din BPOC care determină terapia adițională specifică.
Exacerbare severă este definită prin una din:
- spitalizare continuă pentru exacerbare BPOC
- prezentare la camera de gardă/UPU pentru exacerbare BPOC
Terapia de întreținere cu bronhodilatatoare de lungă durată trebuie inițiată cât mai curând posibil, înainte de externarea din spital.
- LAMA (Long Acting Muscarinic Antagonist) = Anticolinergic cu durată lungă de acțiune
- LABA (Long Acting β2-agonist) = β2-agonist cu durată lungă de acțiune
- ICS (Inhaled Corticosteroid) = Corticosteroid inhalator
Tabel Nr. 2
Scala CAT pentru evaluarea simptomelor
Pentru fiecare întrebare se marchează cu X cifra/celula care descrie cel mai bine starea
EXEMPLU: Mă simt foarte bine Mă simt foarte rău SCOR
Nu tușesc niciodată 012345 Pieptul meu este plin de mucus/secreții
Nu am secreții/mucus 012345 Îmi simt pieptul foarte încărcat
Nu îmi simt pieptul încărcat deloc 012345 Obosesc atunci când urc o pantă sau urc scările
Nu obosesc atunci când urc o pantă sau 0 1 2 3 4 5 Mă simt foarte limitat în desfășurarea activităților
urc scările casnice
Nu sunt deloc limitat în desfășurarea 0 1 2 3 4 5 Nu mă simt încrezător să plec de acasă din cauza
activităților casnice condiției mele pulmonare
Sunt încrezător să plec de acasă în ciuda 0 1 2 3 4 5 Nu pot dormi din cauza condiției mele pulmonare
condiției mele pulmonare
Am multă energie 012345 Nu am energie deloc
Scorul TotalScala mMRC pentru măsurarea dispneei
Grad Descriere 0 Am respirație grea doar la efort mare 1 Am respirație grea când mă grăbesc pe teren plat sau când urc o pantă lină 2 Merg mai încet decât alți oameni de vârsta mea pe teren plat datorită respirației grele, sau trebuie să mă opresc din cauza respirației grele când merg pe teren plat în ritmul meu 3 Mă opresc din cauza respirației grele după ce merg aproximativ 100 de metri sau câteva minute pe teren plat 4 Respirația grea nu îmi permite să ies din casă, sau am respirație grea când mă îmbrac sau mă dezbrac
Pacientul trebuie să aleagă varianta care se potrivește cel mai bine situației sale.
Unii pacienți folosesc diferiți termeni pentru respirație grea: respirație îngreunată, respirație dificilă, sufocare, oboseală etc.