Deferasiroxum

I. DEFINIŢIA AFECŢIUNII

• Supraîncărcarea cronică cu fier (hemosideroză) secundară transfuziilor repetate de concentrat eritrocitar în: o beta-talasemia majoră şi intermedia o sindroame mielodisplazice o aplazie medulară o alte anemii o boli hemato-oncologice politransfuzate o transplant medular
• Sindroamele talasemice independente de transfuziile de sânge (NTDT)
• Evoluţie progresivă spre deces în absenţa tratamentului transfuzional şi a tratamentului chelator de fier.

II. CRITERII DE INCLUDERE:

• - tratamentul supraîncărcării cronice cu fier secundară transfuziilor de sânge frecvente (
• 7 ml masă eritrocitară/kg şi lună) la pacienţii cu beta-talasemie majoră, cu vârsta de 6 ani sau mai mult
• atunci când tratamentul cu deferoxamină este contraindicat sau inadecvat la următoarele grupe de pacienţi: o la pacienţii copii cu beta-talasemie majoră, cu supraîncărcare cronică cu fier secundară transfuziilor de sânge (≥7 ml masă eritrocitară /kg şi lună), cu vârsta cuprinsă între 2 şi 5 ani, o la pacienţii adulţi, copii şi adolescenţi cu beta-talasemie majoră cu supraîncărcare cu fier secundară transfuziilor de sânge ocazionale (<7 ml masă eritrocitară/kg şi lună), cu vârsta de 2 ani sau mai mult, o la pacienţii adulţi, copii şi adolescenţi, cu vârsta de 2 ani sau mai mult cu supraincarcare cronica cu fier secundara transfuziilor repetate de concentrat eritrocitar in alte situatii decat sindroamele talasemice (aplazia medulara, anemia diseritropietica, alte anemii ereditare, sindroame mielodisplazice, alte boli hemato-oncologice politransfuzate, transplant medlar)
• tratamentul supraîncărcării cronice cu fier care necesită tratament de chelare atunci când tratamentul cu deferoxamină este contraindicat sau inadecvat, la pacienţi cu sindroame de talasemie independentă de transfuzii, cu vârsta de 10 ani şi peste această vârstă

III. TRATAMENT (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament):

A. Supraîncărcarea cronică cu fier (hemosideroză) secundară transfuziilor repetate

Doze:

• după transfuzia a aprox. 20 unităţi masă eritrocitară sau concentraţia serică de feritină >1000 µg/l
• doza iniţială de 14 mg/Kgc/zi;
• poate fi avută în vedere administrarea unei doze zilnice iniţiale de 21 mg/kg la pacienţii care necesită reducerea nivelurilor ridicate de fer din organism şi cărora li se administrează, de asemenea, peste 14 ml masă eritrocitară/kg şi lună (aproximativ >4 unităţi/lună pentru un adult)
• la valori ale feritinei serice sub 1000 micrograme/l încărcarea cu fier este controlată cu o doză de 7 - 10 mg/Kgc/zi;
• tratament zilnic în funcţie de valoarea feritinei serice, pentru obţinerea unei balanţe negative a fierului.

Ajustarea dozei

• la fiecare 3 până la 6 luni, pe baza tendinţei de evoluţie a concentraţiei plasmatice a feritinei
• ajustările dozei pot fi efectuate în trepte de 3,5 până la 7 mg/kg şi vor fi adaptate răspunsului terapeutic individual al fiecărui pacient şi obiectivelor terapeutice (menţinerea sau reducerea încărcării cu fier)
• la pacienţii care nu sunt controlaţi în mod adecvat cu doze de 21 mg/kg (de exemplu concentraţia plasmatică a feritinei persistă la valori peste 2500 µg/l şi nu indică o tendinţă de scădere în timp), pot fi avute în vedere doze de până la 28 mg/kg
• la pacienţii cărora li se administrează doze mai mari de 21 mg/kg: reduceri ale dozei în trepte de 3,5 până la 7 mg/kg după ce s-a realizat controlul (concentraţia plasmatică a feritinei persistă sub 2500 µg/l şi indică o tendinţă de scădere în timp)
• la pacienţii la care concentraţia plasmatică de feritină a atins valoarea ţintă (de regulă, între 500 şi 1000 µg/l): reduceri ale dozei în trepte de

3,5 până la 7 mg/kg pentru menţinerea nivelurilor de feritină în intervalul ţintă.

Forma farmaceutică.

• Deferasiroxum comprimate pentru dispersie orală 125 mg, 250 mg şi 500 mg
• Deferasiroxum comprimate filmate 180 mg, 360 mg

Deferasiroxum comprimate filmate demonstrează o biodisponibilitate mai mare comparativ cu cea a deferasiroxum, formula comprimate pentru dispersie orală. În cazul trecerii de la comprimate pentru dispersie orală la comprimate filmate, doza de comprimate filmate trebuie să fie cu 30% mai mică decât doza de comprimate pentru dispersie orală, rotunjită la un comprimat întreg.

Dozele corespondente pentru formulele diferite sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Tabelul 1: Doze recomandate pentru supraîncărcarea cronică cu fier secundară transfuziilor de sânge

Comprimate

Comprimate Feritină pentru Transfuzii filmate/granule plasmatică dispersie orală

                                                         După 20 unități (aprox.   sau       >1000 µg/l
Doza inițială    14 mg/kg/zi          20 mg/kg/zi
                                                         100 ml/kg) de ME

>14 ml/kg/lună de ME

                 21 mg/kg/zi          30 mg/kg/zi        (aprox. >4 unități/lună
Doze inițiale                                            pentru un adult)
alternative                                              <7 ml/kg/lună de ME
                 7 mg/kg/zi           10 mg/kg/zi        (aprox. <2 unități/lună
                                                         pentru un adult)

Pentru

Jumătate din

pacienții bine O treime din doza doza de controlați cu de deferoxamină deferoxamină deferoxamină

Monitorizare Lunar Interval-țintă 500-1000 µg/l

Trepte      de              Creștere
ajustare   (la 3,5 - 7 mg/kg/zi 5-10 mg/kg/zi
fiecare    3-6 Până     la  28 Până     la 40                                                >2500 µg/l
luni)          mg/kg/zi         mg/kg/ zi

Scădere

3,5-7 mg/kg/zi 5-10 mg/kg/zi

La       pacienții La     pacienții                                            <2500 µg/l
tratați cu >21 tratați cu >30
mg/kg/zi           mg/kg/zi

500-1000 Când se atinge valoarea-țintă µg/l

Doza maximă 28 mg/kg/zi 40 mg/kg/zi

Se va avea în

vedere <500 µg/l întreruperea tratamentului

B. Sindroame talasemice independente de transfuziile de sânge (NTDT) Tratamentul de chelare trebuie început atunci când concentraţia hepatică de fier [CHF] ≥ 5 mg Fe/g masă uscată [ms] sau concentraţia plasmatică a feritinei în mod consecvent > 800 µg/l

Doza iniţială

Doza zilnică iniţială recomandată de deferasirox la pacienţi cu sindroame de talasemie independentă de transfuzii este de 7 mg/kg corp

Ajustarea dozei

• la fiecare 3 până la 6 luni de tratament, trebuie avută în vedere o creştere treptată a dozei cu câte 3,5 până la 7 mg/kg dacă CHF a pacientului este ≥ 7 mg Fe/g mu sau dacă feritina plasmatică este în mod consecvent > 2000 µg/l şi nu prezintă o tendinţă descendentă, iar pacientul tolerează bine medicamentul. Dozele de peste 14 mg/kg nu sunt recomandate, deoarece nu există experienţă cu doze peste acest nivel la pacienţi cu sindroame de talasemie independentă de transfuzii.
• daca feritina plasmatică este ≤ 2000 µg/l, doza nu trebuie să depăşească 7 mg/kg
• la pacienţii la care doza a fost crescută la > 7 mg/kg, se recomandă reducerea dozei la 7 mg/kg sau mai puţin atunci când CHF este < 7 mg

Fe/g mu sau feritina plasmatică este ≤ 2000 µg/l

• daca feritină plasmatică < 300 µg/l, tratamentul trebuie oprit.

În cazul trecerii de la administrarea de comprimate pentru dispersie orală la utilizarea de comprimate filmate, doza administrată sub formă de comprimate filmate trebuie să fie cu 30% mai mică decât doza administrată sub formă de comprimate pentru dispersie orală, rotunjită până la cea mai apropiată concentrație a unui comprimat întreg.

Dozele corespondente pentru ambele forme farmaceutice sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Tabelul 2: Doze recomandate pentru sindroame de talasemie independentă de transfuziile de sânge

Comprimate Concentrație

Comprimate Feritină pentru hepatică de fer filmate/granule plasmatică dispersie orală (CHF)*

Doza inițială 7 mg/kg/zi 10 mg/kg/zi ≥5 mg Fe/g ms sau >800 µg/l

Monitorizare Lunar

Creștere

Trepte            de 3,5 - 7 mg/kg/zi    5-10 mg/kg/zi       ≥7 mg Fe/g ms                  >2000 µg/l
ajustare          (la
fiecare 3-6 luni)                    Scădere
                      3,5-7 mg/kg/zi       5-10 mg/kg/zi     <7 mg Fe/g ms                  ≤2000 µg/l

Doza maximă           14      mg/kg/zi 20     mg/kg/zi
                      7 mg/kg/zi       10 mg/kg/zi

La adulți

                                       neevaluat         si           ≤2000 µg/l
La copii și adolescenți

Întreruperea tratamentului <3 mg Fe/g ms sau <300 µg/l

Readministrarea tratamentului Nerecomandata

*CHF este metoda preferată de determinare a supraîncărcării ferice.

IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI:

Test Frecvenţă

Feritinemie lunar

Creatinemie - de două ori înainte de începerea tratamentului

• săptămânal în prima lună după începerea tratamentului sau după modificarea dozei, lunar după aceea

Clearence al creatininei - înainte de începerea tratamentului;

• săptămânal în prima lună după începerea tratamentului sau după modificarea dozei, lunar după aceea

Concentraţii plasmatice lunar

ale transaminazelor

Proteinurie la 3 luni

Indicatori    ai   funcţiei după cum este necesar
tubulare

Testare    auditivă        şi înainte de începerea tratamentului şi apoi anual
oftalmologică

V. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:

• Reacţii adverse: o creşteri persistente şi progresive ale concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice; o creşteri ale valorilor creatinemiei (> 33% fată de valoarea iniţială) sau scăderi ale valorilor clearence-ului creatininei (< 60 ml/min.) o modificări semnificative ale rezultatelor testelor auditive şi oftalmologice; o reacţii grave de hipersensibilitate (şoc anafilactic şi angioedemul).
• Co-morbidităţi: o insuficienţa renală sau disfuncţii renale semnificative; o insuficienţă hepatică severă;
• hipersensibilitate la substanţa activă a deferasirox-ului sau la oricare dintre excipienţi;
• sarcina.

VI. PRESCRIPTORI:

• medicul hematolog;
• in judetele in care nu exista medic hematolog, prescriptia poate fi facuta de medicul oncolog
• medicul pediatru