A. Indicaţia - Sarcoame de părţi moi
I. Criterii de iniţiere a tratamentului:
Tratamentul pacienţilor adulţi cu subtipuri selectate de sarcom de ţesuturi moi, aflat în stadiu avansat cărora li s-a administrat anterior chimioterapie pentru boala metastatică sau la care boala a progresat în decurs de 12 luni după terapia (neo) adjuvantă.
Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 123 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală.
II. Criterii de includere:
a) Vârstă > 18 ani b) ECOG 0-1 c) Funcţie hematologică, renală, hepatică şi cardiacă care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă d) Diagnostic histopatologic de sarcom de ţesuturi moi, cu excepţia subtipurilor precizate în criteriile de excludere e) Dovadă imagistică de boală metastatică sau boală progresivă în decurs de 12 luni după terapia (neo) adjuvantă
III. Criterii de excludere:
a) Liposarcom (toate subtipurile), toate rabdomiosarcoamele care nu au fost alveolare sau pleomorfe, condrosarcom, osteosarcom, tumori Ewing/tumori periferice neuroectodermale primitive (PNET), tumoră stromală gastro-intestinală (GIST), dermatofibrosarcoma protuberans, sarcom miofibrobastic inflamator, mezoteliom malign şi tumori mixte mezodermale ale uterului b) Infarct miocardic acut, AVC, TEP, TVP, by-pass coronarian, montare stent coronarian în ultimele 6 luni c) ICC clasa III-IV NYHA d) Tulburări gastrointestinale severe e) Tratamente anterioare cu inhibitori angiogenici, sau agenţi anti-VEGF f) Sarcină g) hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
IV. Criterii de reducere a dozei:
a) TA crescută (întrerupere şi reluare tratament cu o doză scăzută de pazopanib) b) Criză hipertensivă sau persistenţa HTA în pofida tratamentului antihipertensiv şi scăderii dozei de pazopanib, impune întreruperea definitivă a tratamentului c) Apariţia sindromului encefalopatiei posterioare reversibile/sindromul leucoencefalopatiei posterioare reversibile d) Apariţia pneumonitei interstiţiale e) Apariţia ICC simptomatice f) Apariţia QTc prelungit
g) Creşterea bilirubinei peste LSVN şi/sau FAL conform tabelelor de modificare a dozelor
Reducerea dozei se va face conform schemei de mai jos:
Valori ale testelor hepatice Modificarea dozei Creşterea valorilor serice ale Se continuă tratamentul cu pazopanib cu condiţia monitorizării săptămânale a transaminazelor între 3 şi 8 x LSN funcţiei hepatice, până când transaminazele revin la valori de gradul I sau la valorile iniţiale.
Creşterea valorilor serice ale Se întrerupe tratamentul cu pazopanib până când transaminazele revin la valori de
transaminazelor > 8 x LSN gradul I sau la valorile iniţiale. Dacă se consideră că beneficiul potenţial al
reiniţierii tratamentului cu pazopanib depăşeşte riscul de hepatotoxicitate, atunci se
va relua administrarea pazopanib în doză mai mică (400 mg zilnic) cu evaluarea
săptămânală a testelor hepatice plasmatice, timp de 8 săptămâni. După reluarea
administrării pazopanib, dacă reapar creşteri ale valorilor plasmatice ale
transaminazelor > 3 x LSN, tratamentul cu pazopanib trebuie întrerupt definitiv.
Creşterea valorilor serice ale Se întrerupe definitiv tratamentul cu pazopanib.
transaminazelor > 3 x LSN Pacienţii trebuie monitorizaţi până când revin la valori de gradul I sau la valorile
concomitent cu creşterea iniţiale. Pazopanib este un inhibitor al UGT1A1. La pacienţi cu sindrom Gilbert
bilirubinemiei > 2 x LSN poate să apară hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) uşoară. În cazul
pacienţilor care prezintă doar o hiperbilirubinemie indirectă uşoară, sindrom Gilbert
diagnosticat sau suspectat, şi creştere a ALT > 3 x LSN, trebuie urmate
recomandările prezentate în cazul creşterilor izolate ale ALT (a se vedea rândul 1).V. Durata tratamentului: Tratamentul continuă până la progresia bolii în absenţa beneficiului
clinic, toxicitate semnificativă, retragerea consimţământului sau medicul decide că nu mai există beneficiu clinic.
VI. Forma de administrare:
Doza: 800 mg/zi p.o.
Pazopanib trebuie administrat fără alimente, cu cel puţin o oră înainte de masă sau la cel puţin două ore după masă. Comprimatele filmate de pazopanib trebuie înghiţite întregi, cu apă, şi nu trebuie sfărâmate sau mestecate.
VII. Monitorizare: se va monitoriza imagistic, precum şi toxicitatea hepatică (AST, ALT,
bilirubină), TA şi EKG (interval QTc)
VIII. Prescriptori: medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se
face de către medicul oncolog, sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.
B. Indicaţia - Carcinomul renal
I. Criterii de iniţiere a tratamentului - Pazopanib este indicat la adulţi ca primă linie de
tratament în carcinomul renal în stadiu avansat/metastatic şi la pacienţii la care s-a administrat anterior terapie cu citokine pentru boala în aceste stadii. Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 137 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
II. Criterii de includere:
a) diagnostic histopatologic de carcinom cu celule renale clare b) stadiu avansat al bolii dovedit imagistic
c) pacienţi care nu au primit tratament sistemic anterior pentru stadiul avansat/metastatic, cu excepţia celor care au primit tratament anterior cu citokine d) vârstă > 18 ani e) probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă f) valori normale ale TA.
III. Criterii de excludere:
a) metastaze cerebrale necontrolate neurologic (simptomatice) b) infarct miocardic acut, angină instabilă, AVC, AIT, TEP, TVP, by-pass coronarian, montare stent coronarian, în ultimele 6 luni c) insuficienţă cardiacă clasa III sau IV NYHA d) hemoragie gastro-intestinală semnificativă, hemoragie cerebrală, hemoptizie în ultimele 6 luni e) ulcer peptic activ, boală inflamatorie intestinală, colită ulcerativă sau alte afecţiuni cu risc crescut de perforaţie, fistulă abdominală, perforaţie gastro-intestinală sau abces intra- abdominal, în urmă cu o lună f) diateze hemoragice, coagulopatii g) plăgi dehiscente h) fracturi, ulcere, leziuni nevindecate i) tratamente anterioare cu agenţi anti-VEGF (bevacizumab, sunitinib, sorafenib) j) sarcină, alăptare k) hipertensiune necontrolată medicamentos.
Atenţionări:
- Pazopanib trebuie administrat cu prudenţă pacienţilor:
- care au risc crescut pentru evenimente trombotice sau care au avut antecedente de evenimente trombotice,
- cu risc de hemoragie semnificativ crescut,
- cu risc de perforaţii sau fistule gastro-intestinale,
- cu interval QT prelungit preexistent,
- care utilizează antiaritmice sau alte medicamente care pot prelungi intervalul QT,
- cu boală cardiacă relevantă, preexistentă.
- Tratamentul cu pazopanib trebuie întrerupt cu cel puţin 7 zile înaintea unei intervenţii chirurgicale planificate. Decizia de reluare a tratamentului cu pazopanib după intervenţia chirurgicală se va baza pe evaluarea clinică a vindecării corespunzătoare a leziunilor.
- Pacienţii cu hipotiroidism trebuie trataţi conform practicilor medicale standard, înainte de instituirea tratamentului cu pazopanib.
- Sucul de grapefruit trebuie evitat în timpul tratamentului cu pazopanib.
Pacienţii pediatrici: Siguranţa şi eficacitatea pazopanibului la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 2 şi 18 ani nu au fost încă stabilite.
Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi
V. Doza recomandată şi mod de administrare: Doza recomandată pentru adulţi este de 800 mg
zilnic.
Pacienţii vârstnici: Există date limitate privind utilizarea pazopanib la pacienţi cu vârsta de peste 65 de ani.
Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu clearance al creatininei peste 30 ml/min. Pentru pacienţii cu clearance al creatininei sub 30 ml/min, nu există experienţă privind utilizarea pazopanib.
Insuficienţă hepatică: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată (definită ca o creştere a bilirubinei > 1,5 până la 3 x limita superioară a valorilor normale, independent de valorile ALT) se recomandă o doză redusă de pazopanib, de 200 mg o dată pe zi. La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (definită ca valoarea bilirubinei totale > 3 x LSN indiferent de valoarea ALT) nu se recomandă administrarea de pazopanib.
Ajustări ale dozei: se fac progresiv, cu reduceri de câte 200 mg în funcţie de tolerabilitatea individuală, pentru a controla reacţiile adverse.
IV. Criterii de reducere a dozei/întrerupere temporară/definitivă a tratamentului:
a) TA crescută (întrerupere şi reluare tratament cu o doză scăzută de pazopanib); b) criză hipertensivă sau persistenţa HTA în pofida tratamentului antihipertensiv şi scăderii dozei de pazopanib, impune întreruperea definitivă a tratamentului; c) apariţia sindromului encefalopatiei posterioare reversibile/sindromul leucoencefalopatiei posterioare reversibile - impune întreruperea definitivă a tratamentului; d) apariţia bolii pulmonare interstiţiale sau a pneumonitei impune întreruperea administrării pazopanibului; e) apariţia ICC simptomatice - impun întreruperea definitivă a terapiei; f) scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng: se recomandă reducerea dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului; g) prelungirea intervalului QTc: se recomandă reducerea dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului; h) apariţia IMA, AVC sau AIT impun oprirea terapiei; i) apariţia perforaţiilor sau fistulelor gastro-intestinale impun întreruperea definitivă a tratamentului; j) apariţia evenimentelor trombotice venoase: se recomandă oprirea terapiei; k) apariţia evenimentelor hemoragice impun întreruperea definitivă a tratamentului; l) microangiopatia trombotică - impune întreruperea definitivă a tratamentului; m) apariţia sindromului nefrotic impune oprirea terapiei; n) creşterea bilirubinei peste creştere a bilirubinei > 1,5 până la 3 x limita superioară a valorilor normale, independent de valorile ALT: se recomandă reducerea dozei de pazopanib o) creşterea bilirubinei totale > 3 x limita superioară a valorilor normale, indiferent de valoarea ALT: se recomandă oprirea tratamentului; p) În cazul hepatotoxicităţii induse de medicament, reducerea dozei de pazopanib se va face conform regulilor de mai jos:
- Creşterea valorilor serice ale transaminazelor între 3 şi 8 x LSN: se continuă tratamentul cu pazopanib cu condiţia monitorizării săptămânale a funcţiei hepatice, până când transaminazele revin la valori de gradul I sau la valorile iniţiale
- Creşterea valorilor serice ale transaminazelor > 8 x LSN: se întrerupe tratamentul cu pazopanib până când transaminazele revin la valori de gradul I sau la valorile iniţiale. Dacă se consideră că beneficiul potenţial al reiniţierii tratamentului cu pazopanib depăşeşte riscul de hepatotoxicitate, atunci se va relua administrarea pazopanib în doză mai mică (400 mg zilnic) cu evaluarea
săptămânală a testelor hepatice plasmatice, timp de 8 săptămâni. După reluarea administrării pazopanib, dacă reapar creşteri ale valorilor plasmatice ale transaminazelor > 3 x LSN, tratamentul cu pazopanib trebuie întrerupt definitiv.
- Creşterea valorilor serice ale transaminazelor > 3 x LSN concomitent cu creşterea bilirubinemiei > 2 x LSN: Se întrerupe definitiv tratamentul cu pazopanib. Pacienţii trebuie monitorizaţi până când revin la valori de gradul I sau la valorile iniţiale. Pazopanib este un inhibitor al UGT1A1. La pacienţi cu sindrom
Gilbert poate să apară hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) uşoară. În cazul pacienţilor care prezintă doar o hiperbilirubinemie indirectă uşoară, sindrom Gilbert diagnosticat sau suspectat, şi creştere a ALT > 3 x LSN, trebuie urmate recomandările prezentate în cazul creşterilor izolate ale ALT.
V. Durata tratamentului: Tratamentul continuă până la progresia bolii, toxicitate semnificativă,
retragerea consimţământului sau medicul decide că nu mai există beneficiu clinic.
VI. Monitorizarea tratamentului
Pacienţii vor fi monitorizaţi:
- imagistic, prin examen CT/RMN;
- periodic, pentru determinarea toxicităţii hepatice (AST, ALT, bilirubină); testele serice hepatice trebuie monitorizate periodic, precum şi în situaţiile în care există indicaţii clinice;
- periodic, pentru evaluarea modificărilor TA şi electrocardiografice (interval QTc);
- periodic, pentru depistarea simptomelor pulmonare care indică boală pulmonară interstiţială sau pneumonită;
- periodic, pentru identificarea semnelor clinice sau simptomelor de insuficienţă cardiacă congestivă;
- periodic, pentru depistarea modificărilor FEvs;
- periodic, pentru identificarea modificărilor concentraţiilor plasmatice ale electroliţilor (de exemplu calciu, magneziu, potasiu);
- periodic, în vederea identificării semnelor şi simptomelor de disfuncţie tiroidiană;
- periodic, pentru a depista agravarea proteinuriei.
VII. Prescriptori
Medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog, sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.