Introducere
Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboză venoasă profundă (TVP) și embolie pulmonară (EP), reprezintă o complicație frecventă atât la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale majore (orice intervenție chirurgicală cu durata de peste 30 minute) cât și la cei cu afecțiuni medicale cu un grad crescut de imobilizare.
I.Pacienții eligibili pentru profilaxia și tratamentul TEV sunt
- Pacienții cu chirurgie ortopedică majoră
Chirurgia ortopedică majoră (artroplastiile de șold și de genunchi, chirurgia fracturilor șoldului, chirurgia tumorală, politraumatismele, intervențiile prelungite cu bandă hemostatică, imobilizările ghipsate ale membrelor inferioare etc.) este grevată de un risc important de complicații tromboembolice.
Profilaxia complicațiilor tromboembolice este obligatorie: a. după artroplastia de șold; b. după artroplastia de genunchi; c. după fracturi de șold (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate; d. după chirurgia spinală în cazul utilizării abordului anterior sau a coexistenței altor factori de risc (vârstă, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism în antecedente etc.) stabiliți de medicul specialist; e. în leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dacă coexistă alți factori de risc (evaluare individuală); f. în chirurgia artroscopică, la pacienți cu factori de risc suplimentari sau după intervenții prelungite sau complicate; g. în chirurgia tumorală.
- Pacienții oncologici supuși intervențiilor chirurgicale, cu risc foarte mare după chirurgie abdominală/pelvină majoră, în perioada de după externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism în antecedente, obezitate), precum și pacienții neoplazici care au recurență de tromboembolie venoasă.
- Pacienții cu boli neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată prelungită (accidentul vascular ischemic acut este principala afecțiune neurologică care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare după traumatisme medulare acute.
- Alte situații: gravide cu trombofilii și istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic și antecedente de avort recurent-patologie ginecologică, contraindicații la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator, tromboze in alte teritorii vasculare cum este tromboza de arteră hepatică secundară, după transplantul hepatic, etc.
II.Tratament (doze, perioada de tratament)
Tip HGMM Indicații autorizate în trombo- Doze recomandate Durata
profilaxie
Dalteparinu Profilaxia bolii tromboembolice 2500 UI/zi - risc Durata medie e de 5 - 7 zile; până
m venoase în chirurgia generală moderat; 5000 UI/zi când pacientul se poate mobiliza
- risc mare Profilaxia bolii tromboembolice 5000 UI/zi Durata medie e de 5 - 7 zile;
venoase în chirurgia ortopedică
Profilaxia trombozelor la 5000 UI/zi Durata medie e de 12 până la 14
pacienții constrânși la limitarea zile în cazul pacienților cu
mobilizării datorită unor mobilitate restricționată
afecțiuni medicale acute
Enoxaparinu Profilaxia bolii tromboembolice 20 mg/zi - risc Durata medie e de 7 - 10 zile;
m (original și venoase în chirurgia generală moderat; 40 mg/zi -
biosimilar) risc mare
Profilaxia bolii tromboembolice 40 mg/zi Durata medie e de 7 - 10 zile;
venoase în chirurgia ortopedică
Profilaxia tromboembolismului 40 mg/zi Minimum 6 zile și va fi continuat
venos la pacienții imobilizați la până la mobilizarea completă a
pat datorită unor afecțiuni pacientului
medicale acute, inclusiv
insuficiență cardiacă, insuficiență
respiratorie, infecțiile severe și
bolile reumatismale
Nadroparinu Profilaxia bolii tromboembolice 0,3 ml/zi Durata medie e de 7 - 10 zile;
m venoase în chirurgia generală
Profilaxia bolii tromboembolice 0,3 ml și/sau 0,4 ml Durata medie e de 7 - 10 zile;
venoase în chirurgia ortopedică și/sau 0,6 ml/zi în
funcție de greutatea
pacientului și de
momentul operator
Reviparinum Profilaxia bolii tromboembolice 0,25 ml/zi - risc Durata medie e de 7 - 14 zile;
venoase în chirurgia generală moderat;
Profilaxia bolii tromboembolice 0,6 ml/zi Durata medie e de 7 - 14 zile;
venoase în chirurgia ortopedică
Tinzaparinu Profilaxia trombozei venoase 3500 UI/zi Durata medie 7 - 10 zilem postoperatorii la pacienții cu risc moderat de tromboză (chirurgie generală) Profilaxia trombozei venoase la 4500 UI/zi Durata 7-10 zile pacienții cu risc mare de tromboză (ex. artroplastia de șold) Fondaparinu Profilaxia trombozei venoase la 2.5 mg/zi Durata 5-9 zile x adulții supuși unei intervenții chirurgicale abdominale considerați a avea un risc crescut de complicații tromboembolice
(ex. Intervenții chirurgicale pentru cancer abdominal) Prevenția evenimentelor 2.5 mg/zi Durata 5-9 zile sau până la 24 tromboembolice venoase la zile la pacienții la care s-a adulții supuși unei intervenții practicat o intervenție chirurgicale ortopedice majore la chirurgicală pentru fractură de
nivelul membrului inferior. șold
Prevenția evenimentelor 2.5 mg/zi Durata 6-14 zile
tromboembolice venoase la
pacienții adulți cu afecțiuni
medicale considerați a avea risc
crescut de ETV și care sunt
imobilizați datorită unor boli
acute.
Rivaroxaban Prevenirea evenimentelor 10 mg (1 comprimat Tratament inițiat în primele 6
um tromboembolice venoase la de 10 mg) până la 10 ore de la intervenția
pacienții adulți care sunt supuși administrat oral o chirurgicală și continuat:
unei intervenții chirurgicale de dată pe zi 5 săptămâni pentru indicația în
artroplastie a șoldului sau chirurgia șoldului;
genunchiului 2 săptămâni pentru indicația în
chirurgia genunchiului;
Apixabanum prevenirea evenimentelor 2,5 mg administrat Tratament inițiat în primele 12
tromboembolice venoase la oral de 2 ori/zi până la 24 de ore de la
pacienții adulți care sunt supuși intervenția chirurgicală și
unei intervenții chirurgicale de continuat:
artroplastie a șoldului sau 32 de zile pentru artroplastia de
genunchiului sold
10 pana la 14 zile pentru
artoplatia de genunchi
Dabigatranu Prevenția primară a 110 mg administrat Tratament initiat cu 110 mg în
m etexilatum evenimentelor tromboembolice oral de 2 ori/zi interval de 1 - 4 ore de la
venoase la pacienții adulți care finalizarea intervenției
au suferit o intervenție chirurgicale si continuat cu 220
chirurgicală de protezare mg/zi timp de 10 zile
completă a genunchiuluiDurata tromboprofilaxiei prelungite este următoarea:
- Pacienții cu chirurgie ortopedică majoră
Pentru pacienții la care s-a efectuat o artroplastie de șold, de genunchi sau o intervenție pentru o fractură de șold se recomandă continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungită), până la 28 - 35 zile. Tratamentul profilactic început postoperator în spital, trebuie continuat și ambulatoriu, după externarea pacientului, până la 35 de zile de la operație. De asemenea, în toate cazurile cu indicație de profilaxie a complicațiilor tromboembolice, chiar dacă se internează o zi sau nu se internează, se va face tratamentul profilactic ambulator.
- Pacienții oncologici: a. La pacienții cu risc foarte înalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operație; b. În tratamentul pacienților cu TEV confirmat pentru a preveni recurența, se preferă HGMM anticoagulantelor orale, pentru minim 6 luni.
- Pacienții cu boli neurologice imobilizați
a. La pacienții cu factori de risc pentru TEV și mobilitate restricționată se recomandă doze profilactice de HGMM atâta timp cât riscul persistă; b. În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM (2 - 4 săptămâni minim).
- Alte situații: a. gravide cu trombofilii și istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic și antecedente de avort recurentpatologie ginecologică - vezi Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie (www.ghiduriclinice.ro) b. Pentru pacienții cu tromboză venoasă profundă ghidurile recomandă tratament cu HGMM în ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral. c. Tromboze in alte teritorii vasculare – de exemplu tromboza de arteră hepatică secundară, posttransplant hepatic, la care tipul de anticoagulant, doza și durata tratamentului se vor face conform recomandarilor medicului specialist din centrele de acreditare pentru activitatea de transplant.
III.Monitorizarea tratamentului
Heparinele cu greutate moleculară mică nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare în cursul tratamentului. În caz de complicație hemoragică medicul de familie va întrerupe tratamentul și va trimite de urgență pacientul la medicul specialist.
IV.Criterii de excludere din tratament
a. stări hemoragice; b. insuficiență renală severă, definită printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.
V.Reluarea tratamentului
Dacă în cursul tratamentului sau după oprirea lui apar semne clinice de tromboză venoasă profundă sau de embolie pulmonară tratamentul va fi reluat de urgență, în spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).
VI.Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise inițial de către medicul specialist, urmând ca acolo unde este cazul prescrierea să fie continuată de către medicul de familie.”