TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR
Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboză venoasă profundă (TVP) şi embolie pulmonară (EP), reprezintă o complicaţie frecventă atât la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore (orice intervenţie chirurgicală cu durata de peste 30 minute) cât şi la cei cu afecţiuni medicale cu un grad crescut de imobilizare.
I. Pacienţii eligibili pentru profilaxia şi tratamentul TEV sunt:
- Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră
Chirurgia ortopedică majoră (artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia tumorală, politraumatismele, intervenţiile prelungite cu bandă hemostatică, imobilizările ghipsate ale membrelor inferioare etc.) este grevată de un risc important de complicaţii tromboembolice.
Profilaxia complicaţiilor tromboembolice este obligatorie: a. după artroplastia de şold; b. după artroplastia de genunchi; c. după fracturi de şold (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate; d. după chirurgia spinală în cazul utilizării abordului anterior sau a coexistenţei altor factori de risc (vârstă, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism în antecedente etc.) stabiliţi de medicul specialist; e. în leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dacă coexistă alţi factori de risc (evaluare individuală); f. în chirurgia artroscopică, la pacienţi cu factori de risc suplimentari sau după intervenţii prelungite sau complicate; g. în chirurgia tumorală.
- Pacienţii oncologici supuşi intervenţiilor chirurgicale, cu risc foarte mare după chirurgie abdominală/pelvină majoră, în perioada de după externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism în antecedente, obezitate), precum şi pacienţii neoplazici care au recurenţă de tromboembolie venoasă.
- Pacienţii cu boli neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată prelungită (accidentul vascular ischemic acut este principala afecţiune neurologică care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare după traumatisme medulare acute.
- Alte situaţii: gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent-patologie ginecologică, contraindicaţii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator, tromboze in alte teritorii vasculare cum este tromboza de arteră hepatică secundară, după transplantul hepatic, etc.
II. Tratament (doze, perioada de tratament):
Tip HGMM Indicaţii autorizate în trombo- Doze recomandate Durata
profilaxie
Dalteparinu Profilaxia bolii tromboembolice 2500 UI/zi - risc Durata medie e de 5 - 7 zile; până
m venoase în chirurgia generală moderat; 5000 UI/zi când pacientul se poate mobiliza
- risc mare Profilaxia bolii tromboembolice 5000 UI/zi Durata medie e de 5 - 7 zile;
venoase în chirurgia ortopedică
Profilaxia trombozelor la 5000 UI/zi Durata medie e de 12 până la 14
pacienţii constrânşi la limitarea zile în cazul pacienţilor cu
mobilizării datorită unor mobilitate restricţionată
afecţiuni medicale acute
Enoxaparinu Profilaxia bolii tromboembolice 20 mg/zi - risc Durata medie e de 7 - 10 zile;
m (original și venoase în chirurgia generală moderat; 40 mg/zi -
biosimilar) risc mare
Profilaxia bolii tromboembolice 40 mg/zi Durata medie e de 7 - 10 zile;
venoase în chirurgia ortopedică
Profilaxia tromboembolismului 40 mg/zi Minimum 6 zile şi va fi continuat
venos la pacienţii imobilizaţi la până la mobilizarea completă a
pat datorită unor afecţiuni pacientului
medicale acute, inclusiv
insuficienţă cardiacă, insuficienţă
respiratorie, infecţiile severe şi
bolile reumatismale
Nadroparinu Profilaxia bolii tromboembolice 0,3 ml/zi Durata medie e de 7 - 10 zile;
m venoase în chirurgia generală
Profilaxia bolii tromboembolice 0,3 ml şi/sau 0,4 ml Durata medie e de 7 - 10 zile;
venoase în chirurgia ortopedică şi/sau 0,6 ml/zi în
funcţie de greutatea
pacientului şi de
momentul operator
Reviparinum Profilaxia bolii tromboembolice 0,25 ml/zi - risc Durata medie e de 7 - 14 zile;
venoase în chirurgia generală moderat;
Profilaxia bolii tromboembolice 0,6 ml/zi Durata medie e de 7 - 14 zile;
venoase în chirurgia ortopedică
Tinzaparinu Profilaxia trombozei venoase 3500 UI/zi Durata medie 7 - 10 zilem postoperatorii la pacienții cu risc moderat de tromboză (chirurgie generală) Profilaxia trombozei venoase la 4500 UI/zi Durata 7-10 zile pacienții cu risc mare de tromboză (ex. artroplastia de șold) Fondaparinu Profilaxia trombozei venoase la 2.5 mg/zi Durata 5-9 zile x adulții supuși unei intervenții chirurgicale abdominale considerați a avea un risc crescut de complicații tromboembolice
(ex. Intervenții chirurgicale pentru cancer abdominal) Prevenţia evenimentelor 2.5 mg/zi Durata 5-9 zile sau până la 24 tromboembolice venoase la zile la pacienţii la care s-a adulţii supuşi unei intervenţii practicat o intervenţie chirurgicale ortopedice majore la chirurgicală pentru fractură de
nivelul membrului inferior. şold
Prevenţia evenimentelor 2.5 mg/zi Durata 6-14 zile
tromboembolice venoase la
pacienţii adulţi cu afecţiuni
medicale consideraţi a avea risc
crescut de ETV şi care sunt
imobilizaţi datorită unor boli
acute.
Rivaroxaban Prevenirea evenimentelor 10 mg (1 comprimat Tratament inițiat în primele 6
um tromboembolice venoase la de 10 mg) până la 10 ore de la intervenţia
pacienţii adulţi care sunt supuşi administrat oral o chirurgicală și continuat:
unei intervenţii chirurgicale de dată pe zi 5 săptămâni pentru indicația în
artroplastie a şoldului sau chirurgia șoldului;
genunchiului 2 săptămâni pentru indicația în
chirurgia genunchiului;
Apixabanum prevenirea evenimentelor 2,5 mg administrat Tratament inițiat în primele 12
tromboembolice venoase la oral de 2 ori/zi până la 24 de ore de la
pacienţii adulţi care sunt supuşi intervenția chirurgicală și
unei intervenţii chirurgicale de continuat:
artroplastie a şoldului sau 32 de zile pentru artroplastia de
genunchiului sold
10 pana la 14 zile pentru
artoplatia de genunchi
Dabigatranu Prevenţia primară a 110 mg administrat Tratament initiat cu 110 mg în
m etexilatum evenimentelor tromboembolice oral de 2 ori/zi interval de 1 - 4 ore de la
venoase la pacienţii adulţi care finalizarea intervenţiei
au suferit o intervenţie chirurgicale si continuat cu 220
chirurgicală de protezare mg/zi timp de 10 zile
completă a genunchiuluiDurata tromboprofilaxiei prelungite este următoarea:
- Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră
Pentru pacienţii la care s-a efectuat o artroplastie de şold, de genunchi sau o intervenţie pentru o fractură de şold se recomandă continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungită), până la 28 - 35 zile. Tratamentul profilactic început postoperator în spital, trebuie continuat şi ambulatoriu, după externarea pacientului, până la 35 de zile de la operaţie. De asemenea, în toate cazurile cu indicaţie de profilaxie a complicaţiilor tromboembolice, chiar dacă se internează o zi sau nu se internează, se va face tratamentul profilactic ambulator.
- Pacienţii oncologici: a. La pacienţii cu risc foarte înalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operaţie; b. În tratamentul pacienţilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenţa, se preferă HGMM anticoagulantelor orale, pentru minim 6 luni.
- Pacienţii cu boli neurologice imobilizaţi
a. La pacienţii cu factori de risc pentru TEV şi mobilitate restricţionată se recomandă doze profilactice de HGMM atâta timp cât riscul persistă; b. În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM (2 - 4 săptămâni minim).
- Alte situaţii: a. gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent- patologie ginecologică - vezi Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie (www.ghiduriclinice.ro) b. Pentru pacienţii cu tromboză venoasă profundă ghidurile recomandă tratament cu HGMM în ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral. c. Tromboze in alte teritorii vasculare – de exemplu tromboza de arteră hepatică secundară, posttransplant hepatic, la care tipul de anticoagulant, doza și durata tratamentului se vor face conform recomandarilor medicului specialist din centrele de acreditare pentru activitatea de transplant.
III. Monitorizarea tratamentului
Heparinele cu greutate moleculară mică nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare în cursul tratamentului. În caz de complicaţie hemoragică medicul de familie va întrerupe tratamentul şi va trimite de urgenţă pacientul la medicul specialist.
IV. Criterii de excludere din tratament:
a. stări hemoragice; b. insuficienţă renală severă, definită printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.
V. Reluarea tratamentului
Dacă în cursul tratamentului sau după oprirea lui apar semne clinice de tromboză venoasă profundă sau de embolie pulmonară tratamentul va fi reluat de urgenţă, în spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).
VI. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist, urmând ca acolo unde este cazul prescrierea să fie continuată de către medicul de familie.”