Introducere și obiectivul ghidului
Ghidul descrie traseul optim de îngrijire al adultului cu suspiciune de infecție de tract urinar (ITU), de la prezentare și evaluarea inițială, prin diagnostic și tratament, până la monitorizare – pentru medicii interniști, în ambulator și în spital. Nu înlocuiește judecata clinică; recomandările se adaptează contextului, rezistenței antimicrobiene locale și fiecărui pacient.
Metodologie – surse principale din ultimii 5 ani: ghidul EAU privind infecțiile urologice (ediția 2026), IDSA (cistita/pielonefrita necomplicată, 2011, actualizare în curs; bacteriuria asimptomatică, 2019), NICE NG109 și NG112 (2018, revizuite 2024), ESCMID ESGUTI (2020, 2025), eTG Australia (2025).
Definiție
ITU este o infecție a uretrei, vezicii urinare, rinichilor sau prostatei, produsă de uropatogeni: cel mai frecvent Escherichia coli, urmată de Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis și, la pacienții cu factori de risc, Pseudomonas aeruginosa.
Terminologia EAU 2026 Pe lângă împărțirea clasică necomplicată/complicată, EAU 2026 propune clasificarea pe axa localizare–severitate: ITU localizată (de exemplu cistita, fără semne sistemice) și ITU sistemică (de exemplu pielonefrita, prostatita, cu semne sistemice de infecție). Ambele pot avea factori de risc pentru evoluție nefavorabilă, care orientează investigațiile și tratamentul – echivalentul conceptului de „ITU complicată” folosit în ghid.
Tabloul clinic
| Tip | Simptome dominante | Semne sistemice |
|---|---|---|
| Cistită (ITU joasă) | Disurie, polakiurie, urgență micțională, senzație de golire incompletă, durere suprapubiană, hematurie | Nu |
| Pielonefrită (ITU înaltă) | Durere lombară, greață/vărsături, stare generală alterată | Febră >38°C, frisoane |
| ITU complicată | Ca mai sus + factori de risc: obstrucție, cateter, litiază, sex masculin, sarcină, imunosupresie | Pot fi prezente |
| Bacteriurie asimptomatică | Fără simptome urinare | Nu |
Examen clinic: durere la palparea lombară (caracteristică pielonefritei acute); durere suprapubiană (cistită); la vârstnic, simptome atipice (delir, căderi, confuzie).
La vârstnic: nu diagnosticați ITU doar pe baza modificărilor urinii sau a febrei izolate.
Investigații paraclinice
Analize de sânge
| Investigație | Indicație |
|---|---|
| Hemoleucogramă, CRP, creatinină, lactat | Pielonefrită, sepsis, pacient instabil |
| Hemoculturi | Sepsis / pielonefrită severă |
| Procalcitonină (PCT) | Sepsis; ghidarea duratei antibioterapiei |
Analize de urină
| Investigație | Indicație |
|---|---|
| Sumar de urină (dipstick + microscopie) | Toate cazurile suspecte |
| Urocultură + antibiogramă | Pielonefrită, ITU complicată, bărbați, sarcină, recidive, sepsis, cateter |
| Urocultura nu este obligatorie | Cistita necomplicată tipică la femeie |
Prezența Candida spp. în urocultură (candiduria) nu înseamnă ITU fungică activă și nu necesită, prin ea însăși, tratament antifungic.
Imagistică
| Situație | Recomandare |
|---|---|
| Cistită simplă | Nu se recomandă |
| Suspiciune de obstrucție, litiază, abces | Ecografie sau CT |
| Evoluție nefavorabilă după 48–72 de ore | CT sau ecografie |
| Suspiciune de urosepsis | Ecografie urgentă (pentru a exclude obstrucția) |
Diagnosticul pozitiv
- Simptome urinare?
- da – ITU simptomatică: febră + durere lombară → pielonefrită (ITU sistemică); fără febră, doar simptome vezicale → cistită (ITU localizată);
- nu – bacteriurie asimptomatică.
- Factori de risc (obstrucție, cateter, litiază, sex masculin, sarcină, imunosupresie)?
- da → ITU complicată; nu → ITU necomplicată.
Diagnosticul diferențial
| Entitate | Cum se diferențiază |
|---|---|
| Infecție vaginală | Prurit, secreții, pH vaginal crescut, fără leucociturie |
| Uretrită cu Chlamydia | Secreții mucopurulente, factor de risc sexual |
| Litiază renală | Durere intermitentă, hematurie fără piurie |
| Tumoră vezicală | Hematurie persistentă, fără infecție |
| Prostatită acută | Febră, durere perineală, prostată dureroasă la tușeul rectal |
| Candidurie asimptomatică | Candida în urocultură, fără simptome urinare – nu se tratează |
Prevenție și obiectivele tratamentului
Profilaxie nefarmacologică: hidratare adecvată (≥2 L/zi); micțiune post-coitală; evitarea spermicidelor și a produselor iritante; igienă corectă; evitarea constipației cronice.
Obiective: eradicarea infecției; ameliorarea rapidă a simptomelor; prevenirea complicațiilor (sepsis, injurie renală acută, abces); reducerea rezistenței antimicrobiene; prevenirea recidivelor.
Tratament pe fenotipuri clinice
A. Cistita necomplicată (femeie, non-gravidă, fără factori de risc)
| Antibiotic | Doză | Durată | Linie |
|---|---|---|---|
| Nitrofurantoin | 100 mg × 2/zi | 5 zile | Prima linie |
| Fosfomicină trometamol | 3 g doză unică | 1 zi | Prima linie |
| TMP-SMX | 160/800 mg × 2/zi | 3 zile | Doar dacă rezistența locală <20% |
Fluorochinolonele sunt rezervate cazurilor speciale (alergii multiple, eșec terapeutic).
B. Pielonefrita acută (stabilă, fără sepsis)
| Etapă | Antibiotic | Doză | Durată |
|---|---|---|---|
| Inițial (parenteral) | Ceftriaxonă | 1–2 g/zi IV | 24–72 de ore |
| Oral (după ameliorare) | Cefixim | 400 mg × 2/zi (vezi nota) | Durata totală: 7–10 zile |
Notă Nexmed: PDF-ul indică pentru cefixim „400 mg ×2/zi” (800 mg/zi). Doza uzuală de cefixim la adult din rezumatul caracteristicilor produsului este 400 mg/zi (o dată pe zi sau 200 mg de două ori pe zi). Verificați doza în RCP-ul produsului înainte de prescriere.
C. ITU la purtătorul de cateter
| Conduită | |
|---|---|
| Bacteriurie asimptomatică | Nu se tratează |
| ITU simptomatică | Antibiotic după urocultură + înlocuirea/îndepărtarea cateterului |
| Durată | 7–14 zile |
D. ITU la imunocompromis
| Grup | Recomandare | Durată |
|---|---|---|
| Transplant, neutropenie, CD4 <200, corticoterapie în doze mari | Urocultură obligatorie; spectru larg inițial (piperacilină-tazobactam sau carbapenem) | 10–14 zile |
E. ITU la gravidă
| Conduită | |
|---|---|
| Bacteriurie asimptomatică sau ITU simptomatică | Se tratează întotdeauna |
| Antibiotice sigure | Amoxicilină, cefalosporine, fosfomicină, nitrofurantoin (evitat în trimestrul III) |
| Durată | 7 zile |
Urosepsisul
| Termen | Definiție |
|---|---|
| Urosepsis | Sepsis cu punct de plecare urinar (20–30% din toate sepsisurile) |
| Șoc septic | Hipotensiune persistentă care necesită vasopresoare, cu lactat >2 mmol/L |
Algoritmul din prima oră:
- ora 0–1: lactat, PCT, hemoculturi (2 seturi), urocultură; antibiotic IV cu spectru larg imediat; lichide IV 30 mL/kg; noradrenalină dacă TA medie <65 mmHg;
- ora 1–6 – controlul sursei (critic): ecografie urgentă pentru obstrucție → dacă există, drenaj urgent (nefrostomie sau sondă ureterală); cateter existent → înlocuire; abces → drenaj percutan;
- ora 6–24: de-escaladare după antibiogramă.
| Context | Antibiotic |
|---|---|
| Fără factori de risc pentru germeni multirezistenți | Ceftriaxonă 2 g/zi |
| Șoc septic sau factori de risc pentru germeni multirezistenți | Piperacilină-tazobactam sau meropenem 1 g × 3/zi |
| Alergie la beta-lactamine | Aztreonam + vancomicină |
| Suspiciune de Candida | Anidulafungin / caspofungin |
Infecția pe litiază urinară
ITU + litiază + hidronefroză = urgență: drenaj (nefrostomie percutanată) → antibiotic IV cu spectru larg (ca în urosepsis) → de-escaladare la 48–72 de ore → tratamentul litiazei după rezolvarea infecției (7–14 zile).
| Situație | Conduită |
|---|---|
| Litiază neobstructivă + ITU | Antibiotic + tratamentul electiv al calculului |
| Litiază obstructivă + sepsis | Drenaj urgent (nefrostomie) |
| Calculi infecțioși (struvit) | Antibiotic 14 zile + îndepărtare completă |
| Pielonefrită emfizematoasă | Urgență chirurgicală (nefrectomie) |
Orice pacient cu ITU și semne de sepsis trebuie să aibă o ecografie urgentă pentru excluderea obstrucției. Litiaza obstructivă infectată este o urgență urologică.
Candiduria (ITU fungică)
EAU 2026 introduce pentru prima dată un capitol dedicat ITU fungice: se tratează doar pacienții simptomatici sau cu risc înalt (stewardship antimicrobian).
| Situație | Conduită | Certitudine |
|---|---|---|
| Candidurie asimptomatică, fără factori de risc | Nu se tratează; se îndepărtează/înlocuiește cateterul, dacă există | Moderată |
| Candidurie asimptomatică + neutropenie, transplant renal, nou-născut cu greutate mică sau înaintea unei proceduri urologice invazive | Se ia în considerare tratamentul antifungic, la indicația specialistului | Moderată |
| ITU fungică simptomatică (cistită/pielonefrită) | Antifungic dirijat de sensibilitate, de regulă cu infecționist/urolog | Moderată |
| Candidemie cu punct de plecare urinar / sepsis fungic | Tratament sistemic după protocolul de candidemie; evaluare urologică pentru obstrucție | Moderată |
Bacteriuria asimptomatică
Definiție: bacteriurie semnificativă (≥10⁵ UFC/mL) la o persoană fără simptome urinare.
| Situație | Se tratează? | Nivel de evidență |
|---|---|---|
| Femeie sănătoasă, non-gravidă | Nu | A |
| Bărbat sănătos | Nu | A |
| Vârstnic instituționalizat | Nu | A |
| Purtător de cateter permanent | Nu | A |
| Diabet zaharat | Nu | B |
| Imunocompromis non-sever | Nu | B |
| Sarcină | Da | A |
| Înaintea unei proceduri urologice invazive | Da | A |
| Înaintea transplantului renal | Da | B |
Proceduri care necesită tratarea bacteriuriei: biopsie transrectală de prostată; TURP, TURBT; ureteroscopie cu litotriție; implant protetic urinar.
Algoritm: urocultură pozitivă → simptome urinare? Da → nu este bacteriurie asimptomatică, se tratează ITU. Nu → gravidă? Da → se tratează 7 zile. Nu → procedură urologică invazivă? Da → se tratează 1–3 zile. Nu → nu se tratează.
Măsuri nefarmacologice și prevenția recidivelor
Fitoterapia nu înlocuiește antibioticele în infecția activă.
| Produs | Mecanism | Evidență | Utilizare |
|---|---|---|---|
| Merișoare (cranberry) | Blochează aderența bacteriană | Modestă (RR 0,65–0,85) | Prevenția recidivelor |
| Strugurii ursului (uva ursi) | Antiseptic urinar (necesită pH >7) | Limitată | Doar 5 zile |
| D-manoză | Blochează aderența E. coli | Modestă | Prevenția recidivelor |
Vaccinoterapia – indicată la ≥3 episoade/an sau ≥2 în ultimele 6 luni, după eșecul măsurilor nefarmacologice:
| Vaccin | Administrare | Doză | Evidență |
|---|---|---|---|
| Uro-Vaxom (OM-89) | Oral | 1 capsulă/zi, 3 luni | Reduce recidivele cu 30–40% |
| StroVac | SC/IM | 3 injecții la 1–2 săptămâni | Alternativă, mai puțin utilizată |
Antibiotic stewardship: durata ghidată de CRP și PCT
Antibioticele se dau cât este necesar, dar cât mai scurt posibil.
| PCT | Interpretare | Recomandare |
|---|---|---|
| <0,1 ng/mL | Infecție bacteriană foarte puțin probabilă | Întrerupere încurajată |
| 0,1–0,25 ng/mL | Infecție posibilă, incertă | Întrerupere încurajată, dacă există ameliorare clinică |
| 0,25–0,5 ng/mL | Infecție probabilă | Se continuă, reevaluare la 24–48 h |
| >0,5 ng/mL | Infecție foarte probabilă | Se continuă, reevaluare zilnică |
| Tip ITU | Biomarker | Prag de întrerupere | Reducere posibilă |
|---|---|---|---|
| Cistită simplă | – | – | Nu se aplică |
| Pielonefrită | CRP sau PCT | CRP <50 mg/L sau PCT <0,25 ng/mL + afebril 48 h | 5–7 zile în loc de 7–10 |
| ITU complicată | PCT | PCT <0,25 ng/mL + ameliorare clinică | 7–10 zile în loc de 10–14 |
| Sepsis urinar | PCT | Scădere a PCT >80% sau <0,5 ng/mL | Întrerupere timpurie sigură |
Decizia nu se bazează exclusiv pe biomarker; include întotdeauna ameliorarea clinică.
Particularități pentru România
| Antibiotic | Disponibil | Rezistență estimată la E. coli | Recomandare |
|---|---|---|---|
| Nitrofurantoin | Da | <10% | Bună opțiune |
| Fosfomicină | Da | <5% | Excelentă |
| TMP-SMX | Da | 20–40% | Doar după antibiogramă |
| Ciprofloxacin | Da | 15–30% | De evitat în cistita simplă |
| Ampicilină | – | >50% | Nu se recomandă |
| Pivmecillinam | Nu | – | – |
| Ceftriaxonă / cefixim | Da | – | Pielonefrită |
| Uro-Vaxom | Da | – | Recidive |
Adaptat pentru România: cistita necomplicată – nitrofurantoin 5 zile sau fosfomicină doză unică; pielonefrita – ceftriaxonă IV, apoi cefixim oral (total 7–10 zile); TMP-SMX evitat fără antibiogramă; fluorochinolonele rezervate cazurilor complicate.
Sinteză pe fenotipuri
| Fenotip | Definiție | Tratament | Durată | Internare |
|---|---|---|---|---|
| Cistită necomplicată | Femeie premenopauză, fără factori de risc | Nitrofurantoin sau fosfomicină | 5 zile / 1 zi | Nu |
| Pielonefrită acută | Febră + durere lombară | Ceftriaxonă → cefixim | 7–10 zile | De obicei da |
| ITU pe cateter | Cateter + simptome | Antibiotic + înlocuirea cateterului | 7–14 zile | Depinde |
| ITU la imunocompromis | Transplant, neutropenie, CD4 <200 | Spectru larg inițial | 10–14 zile | De obicei da |
| ITU la gravidă | Sarcină + ITU sau bacteriurie | Antibiotice sigure în sarcină | 7 zile | Doar pentru pielonefrită |
| Prostatită acută | Bărbat + durere perineală | Fluorochinolonă (dacă germenul e sensibil) | ≥14 zile | De obicei da |
Complicații
| Complicație | Prevenție / management |
|---|---|
| Pielonefrită severă | Antibiotic prompt, hidratare IV |
| Abces renal/perirenal | CT, drenaj + antibioterapie prelungită |
| Sepsis urinar | Protocolul de sepsis (vezi mai sus) |
| Injurie renală acută | Hidratare, evitarea nefrotoxicelor |
| ITU recidivantă | Profilaxie: măsuri nonantibiotice, fitoterapie, vaccin, antibiotic continuu |
Monitorizare și criterii de internare
| Pacient | Monitorizare |
|---|---|
| Cistită simplă | Reevaluare clinică la 48 h; fără urocultură de control |
| Pielonefrită / ITU complicată | Urocultură de control la 7–14 zile |
| Recidive frecvente | Urocultură + imagistică + consult urologic |
| Sepsis urinar | Parametri vitali, lactat, PCT, CRP zilnic |
Internare: sepsis sau instabilitate hemodinamică; febră înaltă cu vărsături și deshidratare; suspiciune de obstrucție sau abces; pielonefrită în sarcină; imunodepresie severă; evoluție nefavorabilă după 48–72 de ore de tratament ambulator.
Scorul qSOFA pentru sepsis: frecvență respiratorie ≥22/min, alterarea stării de conștiență, TA sistolică ≤100 mmHg.
Mesaje-cheie pentru internist (Anexa A)
- Cistita necomplicată: nitrofurantoin 5 zile sau fosfomicină doză unică. Fără fluorochinolone.
- Pielonefrita: ceftriaxonă IV, apoi cefixim oral, total 7–10 zile.
- Cateter permanent: nu tratați bacteriuria asimptomatică; ITU simptomatică → antibiotic + schimbarea sondei.
- Gravidă: orice bacteriurie se tratează 7 zile.
- Bacteriuria asimptomatică se tratează doar în sarcină, înaintea procedurilor urologice invazive și înaintea transplantului.
- Urosepsis: antibiotic IV imediat + drenajul obstrucției (ecografie urgentă!).
- Litiază obstructivă + infecție: urgență urologică – nefrostomie.
- Stewardship: PCT pentru scurtarea antibioterapiei în ITU complicată și sepsis.
- Recidive frecvente: hidratare, cranberry, D-manoză, vaccin (Uro-Vaxom).
- Candiduria asimptomatică de regulă nu se tratează, cu excepția grupurilor cu risc înalt.
- România: nitrofurantoin și fosfomicină disponibile și eficiente; rezistență crescută la TMP-SMX și fluorochinolone.
Bibliografia ghidului
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections. Arnhem: EAU; 2026.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections: Summary of Changes 2026.
- Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83–e110.
- Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: 2010 Update by IDSA and ESCMID. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103–20.
- NICE. Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing. NG109. 2018.
- NICE. Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing. NG112. 2018 (revizuit 2024).
- ESCMID Study Group for Urinary Tract Infections (ESGUTI). Position paper and guidelines on the evaluation and treatment of urinary tract infections across different populations. Clin Microbiol Infect. 2020;26(10):1275–85.
- Therapeutic Guidelines Australia. Urinary tract infection (adults). 2025.
- Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial). Lancet. 2010;375(9713):463–70.
- de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients (SAPS study). Lancet Infect Dis. 2016;16(7):819–27.
- Kyriazopoulou E, Liaskou-Antoniou L, Adamis G, et al. Procalcitonin to reduce long-term antibiotic duration in patients with pyelonephritis (PROSTEP study). Clin Infect Dis. 2021;72(11):e763–e770.
- Wagenlehner FME, Lorenz H, Ebert I, et al. Non-antibiotic herbal therapy (cranberry, D-mannose, uva-ursi) for the prevention and treatment of urinary tract infections. Curr Opin Urol. 2022;32(1):28–35.
- Kranz J, Schmidt S, Lebert C, et al. Vaccination (Uro-Vaxom, StroVac) for the prevention of recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus. 2023;9(2):245–253.
- European Commission. Guidance on antimicrobial resistance and urinary tract infection management in Europe. 2023.
- Wagenlehner FME, Pilatz A, Naber KG, et al. Urosepsis: epidemiology, diagnosis, and treatment. Eur Urol Focus. 2022;8(5):1230–1234.
- Marien T, Miller NL. Treatment of infection stones. In: Renal Stone Disease. Springer; 2020:245–258.
- Societatea Română de Microbiologie. Date locale de rezistență antimicrobiană – raport anual. București; 2025.