Introducere
Pneumonia comunitară (PC) reprezintă una dintre cele mai frecvente boli infecțioase ale adultului și continuă să constituie o cauză majoră de morbiditate, spitalizare și mortalitate la nivel mondial. Deși progresele în vaccinare, diagnosticul microbiologic și terapia antimicrobiană au redus incidența unor agenți patogeni clasici, PC rămâne principala cauză infecțioasă de deces în rândul adulților, în special la vârstnici și la pacienții cu comorbidități cardiovasculare, respiratorii, metabolice sau imunologice.
Manifestările clinice sunt extrem de variabile, de la forme ușoare tratabile în ambulator până la pneumonii severe complicate cu insuficiență respiratorie acută, sepsis sau șoc septic, necesitând internare în secțiile de terapie intensivă. Managementul optim presupune recunoașterea precoce a bolii, evaluarea severității, instituirea rapidă a antibioterapiei empirice adecvate și monitorizarea atentă a răspunsului terapeutic.
Obiectivul ghidului: standardizarea diagnosticului și tratamentului pneumoniei comunitare la adult prin recomandări bazate pe dovezi și adaptate practicii clinice din România.
Metodologie. Ghidul a fost elaborat prin analiza critică și integrarea principalelor recomandări publicate până în anul 2026 ale societăților de profil din Europa și Statele Unite: sintezele UpToDate 2026, ghidul SWAB/NVALT (Olanda, 2026), ghidul ATS privind pneumonia comunitară la adult (2025–2026) și ghidul comun ERS/ESICM/ESCMID/ALAT din 2023 privind pneumonia comunitară severă. Ghidul nu înlocuiește judecata clinică individuală; alegerea investigațiilor și a tratamentului se individualizează în funcție de pacient, de profilul epidemiologic local, de rezistența bacteriană și de resursele disponibile.
Definiție
Pneumonia comunitară reprezintă o infecție acută a parenchimului pulmonar, dobândită în afara spitalului sau diagnosticată în primele 48 de ore de la internare, caracterizată prin asocierea unui sindrom clinic sugestiv cu apariția unui infiltrat pulmonar nou la examinarea imagistică toracică, în absența unei alte explicații plauzibile.
Diagnosticul necesită îndeplinirea simultană a două criterii:
- criterii clinice: febră, tuse, expectorație, dispnee, durere toracică pleuritică sau alterarea stării generale;
- criterii imagistice: un infiltrat pulmonar nou la radiografia toracică, ecografia pulmonară sau tomografia computerizată toracică.
Nu mai este recomandată utilizarea termenului de pneumonie asociată asistenței medicale (HCAP), deoarece conducea frecvent la administrarea inutilă de antibiotice cu spectru foarte larg. Acești pacienți sunt evaluați individual, în funcție de factorii personali de risc pentru microorganisme multirezistente (antibiotice recente, colonizare cunoscută cu MRSA sau Pseudomonas aeruginosa, spitalizări repetate, boli pulmonare structurale).
Clasificare practică:
- pneumonie ușoară, tratabilă în ambulator;
- pneumonie moderată, care necesită internare într-o secție de spital;
- pneumonie severă, cu indicație de monitorizare continuă sau internare în terapie intensivă.
Încadrarea se face pe baza scorurilor CURB-65 și PSI și a criteriilor ATS/IDSA pentru pneumonie severă.
Epidemiologie
Incidența anuală este estimată la 5–11 cazuri/1000 adulți, crescând semnificativ după 65 de ani, când poate depăși 20–40 cazuri/1000 persoane/an. Aproximativ 20–40% dintre pacienți necesită spitalizare, iar 5–10% dintre cei internați dezvoltă forme severe care impun internarea în terapie intensivă.
| Categoria pacientului | Mortalitate estimată |
|---|---|
| Tratament ambulator | <1% |
| Pacienți spitalizați | 5–15% |
| Pneumonie severă (ATI) | 25–40% |
| Șoc septic asociat | >40% |
Majoritatea cazurilor apar în sezonul rece, cu vârf iarna, concomitent cu circulația virusurilor respiratorii (gripă, RSV, SARS-CoV-2). Infecțiile virale predispun la suprainfecție bacteriană prin alterarea clearance-ului mucociliar și a răspunsului imun local.
Etiologie
În peste o treime dintre cazuri agentul etiologic nu poate fi identificat, chiar după investigații complete. Antibioterapia empirică se bazează pe epidemiologia locală și pe factorii individuali de risc.
| Frecvență | Agent bacterian |
|---|---|
| +++ | Streptococcus pneumoniae |
| ++ | Haemophilus influenzae |
| ++ | Moraxella catarrhalis |
| ++ | Staphylococcus aureus |
| + | Enterobacterales |
| + | Pseudomonas aeruginosa (pacienți selectați) |
Streptococcus pneumoniae rămâne principalul agent cauzal, indiferent de severitate.
Germeni atipici: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii (zone endemice), Chlamydia psittaci (expunere la păsări). Se caracterizează prin debut mai lent, simptome extrapulmonare și răspuns favorabil la macrolide, tetracicline sau fluorochinolone respiratorii.
Etiologie virală: virusurile sunt identificate la aproximativ 20–30% dintre pacienți (virus gripal A și B, RSV, SARS-CoV-2, metapneumovirus, adenovirus, rinovirus, virusuri paragripale). Testarea PCR este recomandată la pacienții spitalizați și în perioadele cu circulație intensă a virusurilor respiratorii.
Factori de risc
| Categorie | Factori |
|---|---|
| Vârstă | ≥65 ani, fragilitate, instituționalizare |
| Factori comportamentali | fumat, consum excesiv de alcool, malnutriție, igienă orală deficitară |
| Comorbidități | BPOC, astm bronșic, bronșiectazii, insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică, diabet zaharat, boală renală cronică, ciroză hepatică, neoplazii, obezitate severă |
| Imunodepresie | corticoterapie cronică, transplant, tratament biologic, chimioterapie, infecția HIV, neutropenie |
Factori de risc pentru microorganisme rezistente
Risc pentru MRSA: colonizare/infecție MRSA documentată anterior; spitalizare recentă; antibioterapie intravenoasă în ultimele 90 de zile; hemodializă; ulcer cronic sau plăgi infectate.
Risc pentru Pseudomonas aeruginosa: bronșiectazii; BPOC sever; fibroză chistică; ventilație mecanică anterioară; antibioterapie recentă cu spectru larg; colonizare cunoscută cu Pseudomonas.
Nu se recomandă acoperirea empirică de rutină pentru MRSA sau Pseudomonas aeruginosa în absența acestor factori de risc, deoarece favorizează rezistența antimicrobiană și crește riscul de reacții adverse.
Recomandări practice din ghid
- S. pneumoniae rămâne principalul agent etiologic.
- Germenii atipici trebuie luați în considerare în special la adulții tineri, în focare epidemice și în formele cu manifestări extrapulmonare.
- Virusurile respiratorii trebuie investigate la pacienții spitalizați și în sezonul epidemic.
- Acoperirea empirică pentru MRSA sau Pseudomonas este indicată numai la pacienții cu factori de risc documentați.
Tabloul clinic
Debutul poate fi acut (caracteristic pneumoniei pneumococice) sau insidios (germeni atipici, virusuri). Diagnosticul trebuie suspectat la orice pacient cu simptome respiratorii acute și semne de infecție sistemică și confirmat imagistic.
| Categorie | Descriere |
|---|---|
| Simptome respiratorii | Tuse productivă sau seacă, expectorație mucopurulentă sau purulentă, dispnee, durere toracică pleuritică |
| Manifestări generale | Febră (>38°C) sau hipotermie (<36°C), frisoane, fatigabilitate marcată, mialgii, cefalee, anorexie |
| Semne generale | Tahicardie (>100/min), tahipnee (≥22/min), hipotensiune arterială, hipoxemie (SaO₂ <90%), alterarea statusului mental |
| Examen pulmonar | Raluri crepitante, diminuarea murmurului vezicular, matitate, bronhofonie, suflu tubar, frecătură pleurală |
| Pacient vârstnic | Confuzie acută, alterarea stării generale, căderi repetate, anorexie, agravarea bolilor cronice; tabloul poate fi paucisimptomatic |
Absența semnelor clasice nu exclude diagnosticul, în special la vârstnici, imunodeprimați sau în stadiile precoce.
Investigații paraclinice
Analize de laborator
Hemoleucograma: leucocitoza (>10.000/mm³) cu neutrofilie sugerează infecția bacteriană. Leucopenia (<4.000/mm³) și trombocitopenia sunt asociate cu forme severe și prognostic nefavorabil.
Markerii inflamatori: CRP este utilă pentru intensitatea răspunsului inflamator și monitorizarea evoluției. Procalcitonina (PCT) este mai specifică pentru infecția bacteriană și poate sprijini decizia clinică, fără a înlocui evaluarea medicală.
| Valoare PCT | Interpretare |
|---|---|
| <0,25 ng/mL | Infecție bacteriană puțin probabilă |
| 0,25–0,5 ng/mL | Posibilă infecție bacteriană |
| >0,5 ng/mL | Infecție bacteriană probabilă |
| >2 ng/mL | Infecție severă / sepsis |
Alte investigații: uree, creatinină, electroliți, glicemie, transaminaze, bilirubină, lactat și gazometrie arterială la pacienții cu insuficiență respiratorie sau hipoxemie.
Investigații microbiologice
Hemoculturile sunt recomandate în pneumonia severă, sepsis sau internarea în ATI și se recoltează înaintea antibioticelor, fără a întârzia tratamentul. Examenul microscopic și cultura sputei sunt indicate la pacienții cu expectorație purulentă, în formele severe și când există risc de microorganisme rezistente. Antigenele urinare pentru S. pneumoniae și Legionella pneumophila permit un diagnostic etiologic rapid. Testele PCR multiplex sunt recomandate la pacienții spitalizați, imunodeprimați, în pneumoniile severe și în perioadele cu circulație intensă a virusurilor respiratorii.
Imagistica
- Radiografia toracică (postero-anterioară și de profil) este investigația de primă intenție; poate fi normală în fazele precoce.
- Ecografia pulmonară are sensibilitate ridicată pentru condensările periferice și revărsatul pleural, permite monitorizarea la patul bolnavului, fără radiații.
- CT toracic este indicat când radiografia e neconcludentă, la suspiciune de complicații (abces, empiem), la evoluție nefavorabilă sau pentru excluderea unui diagnostic alternativ (neoplazie, embolie pulmonară).
Recomandări practice din ghid
- Radiografia toracică rămâne investigația imagistică de primă intenție.
- Ecografia pulmonară este recomandată ori de câte ori este disponibilă, în special la pacientul internat și în ATI.
- Hemoculturile și examenul sputei sunt indicate înaintea antibioterapiei doar când rezultatul poate influența conduita.
- Procalcitonina completează evaluarea clinică, dar nu se utilizează izolat pentru inițierea sau întreruperea antibioterapiei.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul se bazează pe corelarea datelor clinice cu imagistica: nici tabloul clinic, nici modificările biologice nu sunt suficient de specifice în absența unui infiltrat pulmonar nou (radiografie, ecografie sau CT). Diagnosticul trebuie stabilit precoce, deoarece întârzierea antibioterapiei în formele severe crește mortalitatea. La suspiciune clinică înaltă cu radiografie normală se recomandă repetarea radiografiei în 24–48 de ore sau CT toracic.
Evaluarea severității
Scorul CURB-65
| Parametru | Criteriu |
|---|---|
| C | Confuzie |
| U | Uree >7 mmol/L |
| R | FR ≥30/min |
| B | TA sistolică <90 mmHg sau diastolică ≤60 mmHg |
| 65 | Vârsta ≥65 ani |
Fiecare criteriu valorează 1 punct.
| Scor | Mortalitate | Recomandare |
|---|---|---|
| 0–1 | <3% | Tratament ambulator |
| 2 | 5–10% | Internare |
| ≥3 | >15–20% | Internare și evaluare ATI |
Avantaje: rapid, ușor de utilizat, recomandat în urgență. Limitări: nu include comorbiditățile, gradul hipoxemiei, modificările radiologice și factorii sociali.
Pneumonia Severity Index (PSI)
Cel mai bine validat scor pentru estimarea mortalității; include vârsta, sexul, comorbiditățile, examenul clinic, gazometria, analizele biologice și radiografia toracică.
| Clasa | Mortalitate | Conduită |
|---|---|---|
| I | <1% | Ambulator |
| II | <1% | Ambulator |
| III | 1–3% | Ambulator sau spitalizare scurtă |
| IV | 8–10% | Internare |
| V | >25% | Internare și evaluare ATI |
Criteriile ATS/IDSA pentru pneumonie severă
Criterii majore: necesitatea ventilației mecanice; șoc septic cu necesar de vasoactive.
Criterii minore: FR ≥30/min; PaO₂/FiO₂ ≤250; infiltrate multilobare; confuzie; uremie; leucopenie (<4000/mmc); trombocitopenie; hipotermie; hipotensiune necesitând resuscitare volemică.
Prezența unui criteriu major indică pneumonie severă.
Indicații de internare
| Indicații de internare | Indicații de internare în terapie intensivă |
|---|---|
| CURB-65 ≥2 | Insuficiență respiratorie acută |
| PSI clasa IV–V | Necesitatea ventilației mecanice |
| Insuficiență respiratorie, SpO₂ <90% | Șoc septic |
| Instabilitate hemodinamică | Necesar de medicație vasoactivă |
| Alterarea stării de conștiență | Lactat persistent crescut |
| Imposibilitatea tratamentului oral | Hipoxemie refractară la oxigen |
| Imposibilitatea monitorizării la domiciliu | Afectare pluriorganică |
| Comorbidități severe decompensate | |
| Complicații radiologice |
Diagnosticul diferențial
| Afecțiune | Elemente sugestive |
|---|---|
| Insuficiență cardiacă acută | Edem pulmonar bilateral, BNP crescut, cardiomegalie |
| Tromboembolism pulmonar | Debut brusc, factori de risc trombotic |
| Exacerbare BPOC | Fără infiltrat pulmonar nou |
| Exacerbare astm | Wheezing difuz |
| Tuberculoză | Cavități apicale, evoluție subacută |
| Neoplasm pulmonar | Infiltrat persistent >6–8 săptămâni |
| Pneumonie de aspirație | Tulburări de deglutiție |
| Pneumonită medicamentoasă | Asociere temporală cu un tratament nou |
| Pneumonie organizată | Răspuns la corticoterapie |
| Vasculite pulmonare | ANCA pozitiv |
| Hemoragie alveolară | Hemoptizie și anemie |
La evoluție nefavorabilă se reconsideră diagnosticul și se investighează microorganisme rezistente, tratament inadecvat, complicații (empiem, abces), embolie pulmonară, neoplasm obstructiv, infecții fungice, tuberculoză sau boli inflamatorii pulmonare. Persistența infiltratului după 6–8 săptămâni impune investigații suplimentare (CT, bronhoscopie), în special la fumători și la pacienții cu risc oncologic.
Principii generale de tratament
Tratamentul se inițiază cât mai precoce după diagnosticul clinic și imagistic. Terapia empirică se alege după severitate, locul de îngrijire, comorbidități, antibiotice recente, factorii de risc pentru germeni multirezistenți și epidemiologia locală. Întârzierea primei doze de antibiotic în pneumonia severă sau sepsis crește mortalitatea și trebuie evitată.
Obiective: eradicarea agentului etiologic; ameliorarea rapidă a simptomelor; prevenirea insuficienței respiratorii și a sepsisului; reducerea duratei spitalizării; prevenirea complicațiilor și recurențelor; utilizarea responsabilă a antibioticelor (antimicrobial stewardship).
Tratamentul antibiotic empiric
Agentul etiologic nu este de obicei cunoscut la prezentare: tratamentul se inițiază empiric și se adaptează ulterior după rezultatele microbiologice și evoluție.
Tratamentul ambulator – fără comorbidități și fără risc de germeni rezistenți
| Antibiotic | Doză | |
|---|---|---|
| Prima alegere | Amoxicilină | 1 g oral la 8 ore |
| Alternativă | Doxiciclină | 100 mg oral la 12 ore |
| Alternativă | Azitromicină* | 500 mg în prima zi, apoi 250 mg/zi |
| Alternativă | Claritromicină* | 500 mg la 12 ore |
*Macrolidele sunt recomandate numai dacă rata locală de rezistență pneumococică este redusă.
Tratamentul ambulator – pacienți cu comorbidități
Comorbiditățile relevante corespund factorilor de risc pentru pneumonie.
- Opțiunea 1: amoxicilină/clavulanat 875/125 mg la 12 ore plus azitromicină 500 mg/zi.
- Opțiunea 2: levofloxacină 750 mg/zi sau moxifloxacină 400 mg/zi.
Fluorochinolonele trebuie rezervate situațiilor fără alternative adecvate, din cauza riscului de reacții adverse și a impactului asupra rezistenței bacteriene.
O cură de 5 zile este suficientă pentru majoritatea pacienților tratați ambulator. Este indicată o reevaluare (consultație sau telefonic) în primele zile, pentru a confirma că pacientul este afebril și în ameliorare.
Doze orale uzuale la adult
Pot necesita ajustare în insuficiența renală sau hepatică.
| Clasă | Substanță activă | Dozare orală |
|---|---|---|
| Beta-lactamine | Amoxicilină | 1 g de 3 ori pe zi |
| Amoxicilină-clavulanat | 875 mg (eliberare imediată) de 2 ori pe zi sau 2000 mg (eliberare prelungită) de 2 ori pe zi | |
| Cefpodoximă (cefalosporină gen. III) | 200 mg de 2 ori pe zi | |
| Cefuroximă (cefalosporină gen. II) | 500 mg de 2 ori pe zi | |
| Macrolide | Azitromicină | 500 mg în ziua 1, apoi 250 mg/zi timp de 4 zile, sau 500 mg/zi timp de 3 zile |
| Claritromicină | 500 mg (eliberare imediată) de 2 ori pe zi sau 1 g (eliberare prelungită) o dată pe zi | |
| Tetracicline | Doxiciclină | 100 mg de 2 ori pe zi |
| Omadaciclină | 300 mg de 2 ori pe zi în ziua 1, apoi 300 mg o dată pe zi | |
| Fluorochinolone respiratorii | Levofloxacină | 750 mg o dată pe zi |
| Moxifloxacină | 400 mg o dată pe zi |
Ghidul include și un algoritm decizional grafic pentru tratamentul ambulator, disponibil în documentul oficial.
Pacientul spitalizat (fără criterii ATI)
Regimul preferat: ceftriaxonă 2 g IV/zi plus azitromicină 500 mg IV sau oral/zi.
Alternative: cefotaxim + azitromicină; ampicilină/sulbactam + azitromicină; sau monoterapie cu levofloxacină 750 mg/zi ori moxifloxacină 400 mg/zi.
Pneumonia severă (ATI)
Antibioterapie intravenoasă cu spectru larg, administrată imediat după recoltarea probelor microbiologice.
Schema recomandată: ceftriaxonă 2 g IV/zi sau cefotaxim 2 g IV la 8 ore plus azitromicină 500 mg IV/zi.
Alternativă: beta-lactam + levofloxacină sau moxifloxacină.
Ghidul nu recomandă monoterapia în pneumonia comunitară severă.
Diferența esențială între ghidurile-sursă: ATS recomandă acoperirea de rutină a germenilor atipici la toți pacienții spitalizați, în timp ce SWAB preferă monoterapia cu β-lactam pe secție (strategie de antibiotic stewardship). Pentru PC severă, ERS recomandă β-lactam + macrolid, iar SWAB preferă moxifloxacină în monoterapie sau cefalosporină + ciprofloxacină. Adaptarea la epidemiologia și antibiograma locală rămâne obligatorie.
Situații particulare
Suspiciune de Legionella pneumophila: levofloxacină, moxifloxacină sau azitromicină; durata este de regulă 7–14 zile, în funcție de severitate și statusul imunologic.
Suspiciune de MRSA – se adaugă:
- vancomicină 15 mg/kg la 12 ore (cu monitorizarea concentrațiilor plasmatice), sau
- linezolid 600 mg IV/oral la 12 ore.
Acoperirea MRSA este indicată doar la pacienții cu factori de risc documentați.
Suspiciune de Pseudomonas aeruginosa: piperacilină/tazobactam, cefepim, ceftazidim, meropenem sau imipenem. În formele severe se recomandă asocierea cu ciprofloxacină sau levofloxacină.
Adaptarea, durata și oprirea antibioterapiei
După identificarea agentului și a antibiogramei, tratamentul trebuie simplificat, îngustat către cel mai eficient antibiotic cu spectru redus sau întrerupt dacă se exclude etiologia bacteriană. Strategia reduce selecția germenilor rezistenți, efectele adverse și costurile.
| Situație | Durata recomandată |
|---|---|
| Pneumonie necomplicată | minimum 5 zile |
| Legionella | 7–14 zile |
| MRSA | 7–14 zile |
| Pseudomonas | 7–14 zile |
| Abces pulmonar | 3–6 săptămâni |
Antibioterapia poate fi întreruptă dacă pacientul este afebril de cel puțin 48–72 de ore și are stabilitate clinică.
Trecerea de la tratamentul intravenos la cel oral
Conversia IV → oral este recomandată imediat ce pacientul îndeplinește toate criteriile:
- temperatură <37,8°C timp de minimum 48 de ore;
- frecvență cardiacă <100/min;
- frecvență respiratorie <24/min;
- TA sistolică >90 mmHg;
- SpO₂ >90% fără creșterea necesarului de oxigen;
- toleranță digestivă;
- status mental normal;
- ameliorare clinică evidentă.
Trecerea precoce la oral reduce durata spitalizării fără a influența negativ prognosticul.
Eșecul terapeutic
Lipsa ameliorării după 48–72 de ore sau agravarea pacientului. Cauze principale: agent patogen rezistent, antibioterapie necorespunzătoare, diagnostic incorect, complicații (empiem, abces), embolie pulmonară, neoplasm bronhopulmonar, imunodepresie, infecții fungice sau tuberculoză. Conduită: reevaluare clinică, repetarea imagisticii, extinderea investigațiilor microbiologice, bronhoscopie când este indicată.
Recomandări practice din ghid
- Antibioterapia empirică se inițiază cât mai precoce.
- Alegerea antibioticului se adaptează severității și factorilor individuali de risc.
- Acoperirea MRSA sau Pseudomonas nu este de rutină, ci doar cu factori de risc documentați.
- Tratamentul se reevaluează zilnic și se simplifică imediat ce sunt disponibile rezultatele microbiologice.
- Conversia precoce la oral și limitarea duratei sunt componente esențiale ale antimicrobial stewardship.
Tratamentul suportiv
Se inițiază concomitent cu antibioterapia: corectarea hipoxemiei, menținerea perfuziei tisulare, prevenirea complicațiilor spitalizării și identificarea precoce a deteriorării.
Oxigenoterapia și suportul respirator
SpO₂ se măsoară la prezentare și se monitorizează repetat (continuu în pneumonia severă). Oxigenul este un medicament și se administrează titrat, la cea mai mică FiO₂ care asigură ținta.
| Situație clinică | Conduită | Țintă și reevaluare |
|---|---|---|
| Fără risc de insuficiență respiratorie hipercapnică | Canulă nazală 1–6 L/min sau mască simplă 5–10 L/min, crescând progresiv dacă hipoxemia persistă | SpO₂ 94–98%; se evită hiperoxia |
| BPOC sau alt risc de hipercapnie | Oxigen controlat; gazometrie precoce și repetată la 30–60 de minute după modificarea debitului | SpO₂ 88–92% până la clarificarea gazometriei, apoi individualizat |
| Hipoxemie severă | Mască cu rezervor 10–15 L/min în timpul evaluării urgente; consult ATI precoce | Reevaluare clinică și gazometrică imediată; nu se întârzie escaladarea |
| Hipoxemie persistentă sub oxigen convențional | Canulă nazală cu flux înalt (HFNC), dacă e disponibilă, cu supraveghere în zonă de monitorizare avansată | Reevaluare în 30–60 de minute: FR, efort respirator, status mental, SpO₂, PaO₂/FiO₂ |
| Insuficiență respiratorie hipercapnică sau edem pulmonar cardiogen asociat | Ventilație non-invazivă la pacientul cooperant și stabil hemodinamic, cu echipă experimentată | Răspuns clinic și gazometric; eșecul impune intubație fără întârziere |
| Hipoxemie refractară, epuizare, alterarea conștienței, șoc sau imposibilitatea protejării căii aeriene | Intubație și ventilație mecanică invazivă; strategie protectivă pulmonară | Transfer imediat în ATI |
Ventilația non-invazivă nu se utilizează de rutină în insuficiența respiratorie hipoxemică de novo produsă de pneumonie; o probă terapeutică este acceptabilă doar la pacientul atent selecționat și monitorizat și nu trebuie să întârzie intubația.
Alte măsuri suportive
- Hidratare individualizată, preferabil cu cristaloide echilibrate, cu reevaluări frecvente; se evită supraîncărcarea volemică, mai ales în insuficiența cardiacă sau renală.
- Antipiretice și analgezie, de regulă paracetamol; AINS se utilizează prudent.
- Alimentație orală sau enterală precoce; corectarea tulburărilor hidro-electrolitice și glicemice.
- Mobilizare precoce, prevenirea escarelor și a delirului, igienă orală, poziționare adecvată; evaluarea deglutiției când există risc de aspirație.
- Bronhodilatatoare numai la bronhospasm sau exacerbare asociată de astm/BPOC; fizioterapia pentru secreții e rezervată pacienților cu retenție de secreții sau tuse ineficientă.
Corticoterapia
Corticoterapia sistemică adjuvantă nu este recomandată în pneumonia ușoară sau moderată. La adultul imunocompetent cu pneumonie severă internat în ATI poate fi inițiată precoce, ideal în primele 24 de ore de la îndeplinirea criteriilor de severitate, după evaluarea contraindicațiilor.
| Element | Recomandare practică |
|---|---|
| Criterii care susțin indicația | Ventilație mecanică cu PEEP >5 cmH₂O; HFNC cu FiO₂ >50% și PaO₂/FiO₂ <300; mască cu rezervor și PaO₂/FiO₂ <300; PSI >130 (clasa V) sau CURB 4–5 |
| Regim uzual | Hidrocortizon 200 mg/24 ore în perfuzie continuă sau 50 mg IV la 6 ore, timp de 5 zile; prelungirea sau scăderea progresivă se individualizează |
| Nu se recomandă de rutină | Pneumonie ușoară/moderată; pneumonie gripală; suspiciune de infecție fungică invazivă sau tuberculoză necontrolată; în aspirația evidentă indicația se reevaluează individual |
| Șoc septic | Indicația și durata se stabilesc conform protocolului de șoc septic |
| Monitorizare | Glicemie, TA, sodiu, potasiu, status mental, hemoragie digestivă, semne de suprainfecție; se anticipează și se tratează hiperglicemia |
Corticoterapia indicată pentru o altă afecțiune concomitentă (exacerbare de astm/BPOC, insuficiență suprarenaliană) nu trebuie omisă.
Profilaxia tromboembolismului venos
Riscul tromboembolic și cel hemoragic se evaluează la internare și se reevaluează zilnic. La pacientul spitalizat cu mobilitate redusă și risc tromboembolic crescut se recomandă profilaxie farmacologică, dacă riscul de sângerare nu este semnificativ.
| Situație | Conduită |
|---|---|
| Profilaxie farmacologică standard | HGMM, de exemplu enoxaparină 40 mg subcutanat o dată pe zi; doza se ajustează la funcția renală, greutate și protocolul local |
| Insuficiență renală severă sau necesar de reversibilitate rapidă | HNF 5000 UI subcutanat la 8–12 ore, conform riscului individual și protocolului local |
| Contraindicație temporară la anticoagulare | Compresie pneumatică intermitentă și mobilizare precoce; profilaxia farmacologică se inițiază când scade riscul hemoragic |
| Durată | Pe perioada imobilizării sau spitalizării; profilaxia extinsă după externare nu se recomandă de rutină |
Contraindicații majore: hemoragie activă, trombocitopenie severă <50.000/mmc, coagulopatie necontrolată, procedură invazivă cu risc hemoragic imediat. Suspiciunea de trombocitopenie indusă de heparină impune oprirea heparinei și evaluare specifică.
Managementul complicațiilor
| Complicație | Evaluare și conduită |
|---|---|
| Insuficiență respiratorie acută / ARDS | Gazometrie, raport PaO₂/FiO₂, escaladarea precoce a suportului și consult ATI; ventilație protectivă la pacientul intubat; decubit ventral în ARDS moderat–sever |
| Sepsis / șoc septic | Recoltări microbiologice fără întârzierea tratamentului, lactat, cristaloide echilibrate cu reevaluare dinamică, controlul sursei, noradrenalină ca vasoactiv de primă linie; ținta inițială uzuală PAM ≥65 mmHg |
| Revărsat parapneumonic / empiem | Ecografie pleurală și toracenteză diagnostică; puroiul, cultura/Gram pozitive sau pH pleural ≤7,20 indică drenaj pleural (de regulă tub de calibru mic), antibiotic și consult chirurgie toracică |
| Abces pulmonar / pneumonie necrozantă | CT toracic, recoltări microbiologice, antibioterapie prelungită adaptată etiologiei și riscului de anaerobi; drenaj intervențional sau chirurgie în cazuri selectate |
| Complicații cardiovasculare | ECG și monitorizare de ritm la pacienții cu risc; troponină, BNP și ecocardiografie când sunt indicate; tratament specific al SCA, insuficienței cardiace, aritmiilor sau TEP |
| Leziune renală acută și tulburări metabolice | Bilanț hidric, diureză, creatinină, electroliți; ajustarea dozelor, evitarea nefrotoxicelor, corectarea prudentă a dezechilibrelor |
| Delir și decondiționare | Factori precipitanți, orientare repetată, somn adecvat, corectarea hipoxemiei și a tulburărilor metabolice, reducerea medicației implicate, mobilizare precoce |
Monitorizarea evoluției
| Moment | Parametri urmăriți | Conduită |
|---|---|---|
| Primele 24 de ore | Temperatură, FC, FR, TA, SpO₂ și necesar de oxigen, status mental, diureză, balanță hidrică, durere | În forma severă: monitorizare continuă, gazometrie și lactat; reevaluare precoce pentru ATI |
| Zilnic | Simptome, examen pulmonar, toleranță digestivă, mobilitate, comorbidități, reacții adverse, rezultate microbiologice | Se reevaluează oxigenul, profilaxia tromboembolică și dispozitivele; antibioterapia se simplifică când e posibil |
| Biologie | Hemoleucogramă, CRP, creatinină, uree, electroliți, glicemie, teste hepatice | Frecvență individualizată; procalcitonina completează evaluarea, dar nu decide singură continuarea sau oprirea antibioticului |
| La 48–72 de ore | Febră, dispnee, tuse, durere; stabilitate hemodinamică; oxigenare; leucocite și markeri inflamatori | Majoritatea pacienților trebuie să se amelioreze; lipsa răspunsului impune conduita de la eșecul terapeutic |
| Imagistic | Nu se repetă de rutină radiografia la evoluție favorabilă | Se repetă la deteriorare, hipoxemie/febră persistentă, suspiciune de revărsat, abces, obstrucție sau diagnostic alternativ |
Semne de alarmă: creșterea necesarului de oxigen, tahipnee progresivă, alterarea statusului mental, hipotensiune, oligo-anurie, lactat persistent crescut, febră persistentă sau recurentă, creșterea leucocitozei ori a markerilor inflamatori.
Criterii de externare
Externarea este adecvată când pacientul este stabil clinic, poate continua tratamentul oral, nu are o altă problemă care necesită spitalizare și are un mediu sigur pentru îngrijire. Nu este necesară menținerea peste noapte doar pentru observarea conversiei IV → oral.
| Criteriu | Condiție recomandată |
|---|---|
| Temperatură | <37,8°C și afebrilitate menținută cel puțin 48 de ore |
| Frecvență cardiacă | <100/min |
| Frecvență respiratorie | <24/min |
| Tensiune arterială | TA sistolică >90 mmHg, fără suport vasoactiv |
| Oxigenare | SpO₂ ≥90% sau la valoarea bazală, fără creșterea necesarului; oxigenul la domiciliu, dacă e necesar, se organizează înainte de externare |
| Status neurologic | Normal sau revenit la nivelul bazal |
| Tratament | Toleranță digestivă și posibilitatea administrării orale; schema, durata și ajustările sunt consemnate |
| Situație generală | Ameliorare clinică evidentă, comorbidități stabile, mobilitate și aport alimentar adecvate sau plan de sprijin |
| Siguranță după externare | Acces la medicație, supraveghere și reevaluare; pacientul și familia înțeleg semnele de alarmă |
La externare se consemnează: diagnosticul și agentul etiologic (dacă a fost identificat), antibioticul, doza și data ultimei administrări; tratamentul de continuat, durata totală și monitorizarea reacțiilor adverse; planul de reevaluare și controlul comorbidităților; recomandarea de revenire urgentă pentru dispnee în agravare, cianoză, confuzie, sincopă, durere toracică nouă, hemoptizie, febră persistentă sau recurentă ori imposibilitatea hidratării/administrării medicației; informarea că fatigabilitatea, tusea și dispneea de efort pot persista 4–6 săptămâni chiar la evoluție favorabilă.
Radiografia toracică de control nu este necesară de rutină dacă recuperarea clinică este satisfăcătoare. Se recomandă reevaluare imagistică, de regulă la aproximativ 6 săptămâni, dacă simptomele sau semnele persistă ori la pacienții cu risc crescut de neoplasm pulmonar, în special fumători sau persoane peste 50 de ani.
Recomandări practice din ghid
- Oxigenoterapia se prescrie pentru o țintă de saturație și se titrează după răspuns.
- Corticoterapia adjuvantă este rezervată pneumoniei severe; nu se utilizează de rutină în formele non-severe sau în pneumonia gripală.
- Profilaxia tromboembolismului se bazează pe evaluarea concomitentă a riscului trombotic și hemoragic.
- Răspunsul clinic se evaluează zilnic, cu reevaluare formală la 48–72 de ore.
- Externarea precoce este sigură după atingerea stabilității clinice și organizarea continuității îngrijirii.
Anexa 1: comparația ghidurilor-sursă pentru pacientul spitalizat
Ghidul CMR include un tabel comparativ între UpToDate 2026, ghidul olandez SWAB/NVALT 2026 și ghidul ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023 (acesta din urmă se adresează exclusiv pneumoniei comunitare severe). Pe scurt, după tabelul din ghid:
| Situația clinică | UpToDate 2026 | SWAB/NVALT 2026 | ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023 |
|---|---|---|---|
| Secție – PC moderat-severă, fără risc de germeni rezistenți | Ceftriaxonă 1–2 g IV la 24 h sau cefotaxim 1–2 g IV la 8 h plus azitromicină 500 mg IV/PO la 24 h; dacă beta-lactamul nu poate fi administrat: levofloxacină 750 mg/24 h sau moxifloxacină 400 mg/24 h | Amoxicilină 1 g IV la 6 h sau benzilpenicilină 1 MUI IV la 6 h; monoterapie, fără acoperire de rutină a atipicilor | Nu se aplică (vizează numai PC severă) |
| Secție – PC severă, fără indicație imediată de ATI | Beta-lactam (ceftriaxonă sau cefotaxim) plus azitromicină; spectrul se lărgește doar cu factori de risc pentru Pseudomonas/MRSA sau deteriorare | Ceftriaxonă 2 g IV la 24 h sau cefuroximă 1,5 g IV la 8 h sau cefotaxim 1 g IV la 6 h; monoterapie în absența unui risc microbiologic specific | Beta-lactam plus macrolidă; macrolida preferată fluorochinolonei ca partener (recomandare condiționată, certitudine foarte scăzută) |
| PC severă – ATI | Beta-lactam antipseudomonal/antipneumococic sau carbapenem plus fluorochinolonă respiratorie; anti-MRSA temporar când riscul este relevant | Moxifloxacină 400 mg IV la 24 h în monoterapie sau cefalosporină gen. II/III plus ciprofloxacină 400 mg IV la 8 h | Beta-lactam plus macrolidă, preferat față de beta-lactam plus fluorochinolonă; 3–5 zile de macrolidă pot fi rezonabile la de-escaladare |
| Durata antibioterapiei | Până la minimum 48 h de afebrilitate și stabilitate; minimum 3–4 zile în formele necomplicate și minimum 5 zile în PC severă | 5 zile la răspuns clinic bun, inclusiv în formele severe; Legionella 7–10 zile; Mycoplasma/Chlamydophila 7 zile; S. aureus/Pseudomonas 7–14 zile | Procalcitonina, interpretată cu evoluția clinică, poate ajuta la scurtarea tratamentului |
Ghidul subliniază că schema empirică trebuie adaptată antibiogramei locale, alergiilor, funcției renale/hepatice, expunerilor antibiotice recente, colonizării anterioare și rezultatelor microbiologice. Tabelul complet, inclusiv riscul de Pseudomonas, MRSA și Legionella confirmată, se găsește în documentul oficial.
Bibliografia ghidului
- Management of community-acquired pneumonia in adults. CMI Communications. 2026.
- UpToDate. Overview of community-acquired pneumonia in adults. 2026.
- UpToDate. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. 2026.
- UpToDate. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. 2026.
- Jones BE, et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026;212(1):24–44. doi:10.1164/rccm.202507-1692ST
- Dequin PF, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023;388:1931–1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
- O'Driscoll BR, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.
- Schünemann HJ, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198–3225.
- Roberts ME, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78:1143–1156. doi:10.1136/thorax-2023-220304
- Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181–1247.
- Martin-Loeches I, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2023;61:2200735.