Introducere și obiectivul ghidului
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) reprezintă a treia cauză de mortalitate la nivel global. Deși majoritatea deceselor survin în țările cu venituri mici-medii, boala este o problemă de sănătate publică și în țările cu venituri mari. Prevalența globală ajunge în prezent la 10% și se preconizează creșterea ei, odată cu îmbătrânirea populației și creșterea poluării atmosferice.
Ghidul are ca obiectiv standardizarea abordării diagnostice și terapeutice a pacienților cu BPOC internați în secțiile de medicină internă, în concordanță cu dovezile actuale și cu posibilitățile din practica medicală din România. Urmărește recunoașterea precoce a diagnosticului și, mai ales, a exacerbărilor și a pacienților cu risc crescut de exacerbare, optimizarea tratamentului, reducerea variabilității practicii și o abordare multidisciplinară (medicină internă, pneumologie, medicină de familie, reabilitare, chirurgie toracică).
Metodologie. Recomandările sunt în concordanță cu ghidul GOLD și cu opiniile experților, adaptate sistemului medical și resurselor din România. Ghidul are rol orientativ, nu acoperă toate situațiile particulare și nu substituie responsabilitatea profesională a medicului în decizia pentru fiecare pacient.
Definiție și factori de risc
BPOC este o afecțiune pulmonară heterogenă caracterizată de simptome respiratorii cronice (dispnee, tuse seacă/productivă și/sau exacerbări) cauzate de modificări ale căilor aeriene (bronșită/bronșiolită) și/sau ale alveolelor (emfizem), care determină obstrucția ireversibilă și frecvent progresivă a căilor aeriene.
Etiologia este multifactorială, din interacțiunea factorilor genetici cu cei de mediu. Fumatul este principalul factor de risc; se cuantifică în pachete-an (PA), riscul de BPOC apărând după un istoric de peste 20 PA. Prevalența diferă totuși la persoane cu același istoric de fumat, din cauza diferențelor genetice sau a duratei de viață.
Principalii factori de risc (Tabelul 1 din ghid): factorii genetici; fumatul; expunerea la particule; orice factor care afectează dezvoltarea pulmonară în timpul gestației; stresul oxidativ; vârsta peste 40 de ani; sexul (prevalența la femei tinde să egaleze pe cea a bărbaților, prin schimbarea pattern-ului fumatului); infecțiile respiratorii în antecedente; antecedentele de tuberculoză; statusul socioeconomic; comorbiditățile; deficitul de alfa-1-antitripsină.
Mecanismul fiziopatologic principal este inflamația cronică a căilor aeriene, care determină în timp modificări structurale parenchimatoase, ale căilor aeriene și ale vascularizației pulmonare.
Tabloul clinic
Principalele simptome sunt tusea cronică productivă (cel mai frecvent) și dispneea instalată progresiv, la care se pot asocia wheezing sau constricție toracică. Dispneea și tusea se pot agrava în episoadele infecțioase sau la expunerea la iritanți. Tusea cronică este adesea primul simptom și poate fi atribuită eronat exclusiv fumatului.
Gradul dispneei se stabilește cu scala mMRC sau cu chestionarul CAT; pe baza lor se face clasificarea GOLD care orientează tratamentul.
| Grad mMRC | Descrierea dispneei |
|---|---|
| 0 | Dispnee la eforturi semnificative |
| 1 | Dispnee la mers în ritm alert sau la urcatul unei pante ușoare |
| 2 | Merge mai încet pe drum plat decât persoanele de vârstă apropiată, din cauza dispneei |
| 3 | Se oprește din cauza dispneei la fiecare 100 m sau după câteva minute de mers pe drum plat |
| 4 | Prea dispneic să poată părăsi casa sau dispnee la activități uzuale (îmbrăcat, dezbrăcat) |
Examenul clinic poate fi normal în formele ușoare. Elemente posibile, fără a fi definitorii:
- inspecție: hiperinflație cu creșterea diametrului antero-posterior (torace „în butoi”), colorarea galbenă a unghiilor, mirosul de tutun;
- percuție: hipersonoritate difuză, limitarea excursiilor diafragmatice;
- auscultație: diminuarea globală a murmurului vezicular, expir prelungit, eventual raluri sibilante.
Semne clinice de severitate: utilizarea musculaturii accesorii; retracții intercostale și supraclaviculare în inspir; respirație cu buzele pensate; tahipnee; tahicardie; flapping tremor; alterarea stării de conștiență; scădere ponderală și pierderea masei musculare (markeri de prognostic negativ).
Investigații paraclinice
Analize sanguine
- Hemograma: eozinofilia >300 celule/µL se asociază cu risc crescut de exacerbări și influențează tratamentul; poliglobulia apare la pacienții cu hipoxemie cronică; leucocitoza poate apărea în exacerbările infecțioase.
- Gazometria: inițial normală, ulterior hipoxemie și apoi hipercapnie. pH-ul rămâne normal sau devine acid în prezența hipercapniei; bicarbonatul poate fi normal (insuficiență respiratorie cronică compensată) sau crescut în acutizări.
- Alfa-1-antitripsina: testarea de screening se recomandă la toți pacienții cu BPOC, cel puțin o dată în viață; o concentrație <20% din normal este asociată cu deficit homozigot.
Imagistica
Radiografia cord-pulmon este nespecifică, dar poate orienta diagnosticul: semne de hiperinflație (orizontalizarea coastelor, lărgirea spațiilor intercostale, aplatizarea diafragmelor, hipertransparență difuză), hiluri mărite vascular bilateral, desen peribronhovascular accentuat bazal bilateral (radiografie „murdară”).
Probele funcționale respiratorii
- Spirometria obiectivează sindromul obstructiv fără răspuns semnificativ la bronhodilatator: raport VEMS/CVF <0,7 postbronhodilatator – întotdeauna; VEMS scăzut (<80%) sau normal; în general fără reversibilitate sau cu reversibilitate nesemnificativă.
- Volumele pulmonare (pletismografie / diluție cu heliu) pot arăta creșterea volumului rezidual din stadiile incipiente și a capacității pulmonare totale prin hiperinflație.
- Capacitatea de difuziune (DLCO) poate fi normală sau scăzută când este prezent emfizemul.
Alte investigații
Testul de mers 6 minute obiectivează capacitatea de efort (saturația în oxigen înainte și la final, distanța parcursă). Este util mai ales la pacienții cu BPOC sever cu simptome ușoare, care își limitează progresiv activitatea și raportează dispneea mai ușoară decât în realitate.
Diagnosticul pozitiv și clasificarea
Conform GOLD, diagnosticul de BPOC se ia în considerare la orice pacient cu dispnee, tuse cronică seacă sau productivă și/sau expunere la factori de risc și care are obligatoriu la spirometrie VEMS/CVF <0,7 postbronhodilatator.
Gradul de severitate după VEMS
| Clasificarea GOLD | Severitatea obstrucției | VEMS postbronhodilatator (% din prezis) |
|---|---|---|
| GOLD 1 | BPOC ușor | ≥80% |
| GOLD 2 | BPOC moderat | 50–79% |
| GOLD 3 | BPOC sever | 30–49% |
| GOLD 4 | BPOC foarte sever | <30% |
Grupele de risc la inițierea tratamentului (A, B, E)
| Exacerbări în ultimul an | Simptome reduse: mMRC 0–1, CAT <10 | Simptome importante: mMRC ≥2, CAT ≥10 |
|---|---|---|
| ≥1 exacerbare moderată sau severă | Grupul E | Grupul E |
| Fără exacerbări | Grupul A | Grupul B |
Diagnosticul diferențial
Principalul diagnostic diferențial este astmul bronșic, singura altă patologie respiratorie frecventă cu sindrom obstructiv spirometric. La pacienții cu astm cronic la care obstrucția devine fixă, distincția nu mai poate fi făcută clar; se vorbește atunci de sindromul overlap astm–BPOC.
| Diagnostic | Elemente sugestive |
|---|---|
| BPOC | Simptome cu progresie lentă; istoric de fumat sau alți factori de risc; bronhoconstricție parțial reversibilă/ireversibilă; debut după vârsta medie |
| Astm bronșic | Obstrucție reversibilă; simptome agravate în a doua parte a nopții, neconstante; alergii/rinită alergică; mai frecvent la copii/tineri; istoric familial de astm |
| Insuficiență cardiacă congestivă | Cardiomegalie; raluri crepitante și subcrepitante bazal bilateral; restricție la spirometrie |
| Bronșiectazii | Tuse productivă cu expectorație mucopurulentă abundentă; bronșiectazii la radiografie/CT |
| Tuberculoză | Infiltrate pulmonare la radiografie/CT; confirmare microbiologică; țări endemice |
| Bronșiolită obliterantă | Mai frecventă la copii și tineri; frecvent după transplant medular; diagnostic pozitiv prin HRCT inspir–expir |
| Displazie bronhopulmonară | La copiii născuți prematur sau ventilați mecanic; sindrom obstructiv cu debut precoce, agravat de fumat |
| Fibroză chistică | De exclus la copii și tineri cu sindrom predominant bronșitic; testul sudorii (Na⁺ și Cl⁻ >60 mEq/l la copil sau >80 mEq/l la adult sugestiv) |
| Emfizem panacinar sever | Sindrom emfizematos sever sub 30 de ani, cu alfa-1-antitripsină absentă și eventual ciroză hepatică |
Tratamentul non-farmacologic
Managementul BPOC combină terapia non-farmacologică, adjuvantă și farmacologică, cu acțiune sinergică: reducerea simptomelor, a frecvenței și severității exacerbărilor, creșterea toleranței la efort și a calității vieții.
Renunțarea la fumat este primul pas, utilă la orice vârstă: prevenție primară (scade riscul de BPOC) și secundară (încetinește evoluția). Strategia „5 A”:
- Ask – identificarea fumătorului cu ocazia consultului;
- Advise – sfătuiți ferm pacientul să renunțe la fumat;
- Assess – supravegheați pacientul să nu fumeze, pe o perioadă de 30 de zile;
- Assist – ajutați pacientul să renunțe, inclusiv cu mijloace farmacologice;
- Arrange – organizați vizite periodice de control.
Renunțarea poate fi susținută prin consiliere sau farmacoterapie: substituție nicotinică (gumă, plasturi transdermici, spray intranazal, inhalator, tablete sublinguale, dropsuri), vareniclină sau bupropionă. Alte măsuri: eliminarea poluanților din mediu, schimbarea stilului de viață și, la nevoie, a locului de muncă cu expunere la pulberi.
Tratamentul adjuvant
Vaccinarea
- antigripală anuală;
- antipneumococică: o dată în viață cu vaccin conjugat sau o dată la 5 ani cu vaccin neconjugat;
- anti-VSR la pacienții peste 50 de ani și/sau cu boală cardiacă sau pulmonară cronică;
- dTP la pacienții nevaccinați în copilărie;
- anti-varicelo-zosteriană la persoanele peste 50 de ani.
Se recomandă și igienă orală adecvată și tratarea focarelor infecțioase bucale sau ale căilor aeriene superioare.
Oxigenoterapia de lungă durată
Poate fi necesară în formele avansate. Criteriile pentru oxigenoterapia compensată prin CNAS, în boala stabilă, la o lună de la o exacerbare, sunt:
- PaO₂ <55 mmHg sau SaO₂ <88% în aer ambiant și repaus;
- PaO₂ între 55 și 60 mmHg, la pacientul care asociază elemente sugestive de cord pulmonar cronic (edeme gambiere, policitemie).
Notă Nexmed: la criteriul 2, PDF-ul indică și o valoare „SaO₂ = 80%”, care pare o eroare de tipar; nu o reproducem. Pentru valoarea exactă, consultați documentul oficial și condițiile CNAS în vigoare.
Atenție! La pacienții cu hipercapnie cronică, oxigenul se titrează pentru o țintă a SaO₂ de 88–92%, din cauza riscului de hipercapnie indusă de hiperoxigenare. După prescriere, pacientul se reevaluează la 90 de zile pentru a stabili eficiența și necesitatea continuării.
Suportul ventilator la domiciliu
Ventilația non-invazivă cronică poate fi utilă la anumiți pacienți, în special cu hipercapnie diurnă și internare recentă, deși datele sunt contradictorii. Pacienții cu BPOC și apnee obstructivă în somn au indicație clară de CPAP la domiciliu, cu beneficii pe supraviețuire și pe numărul de exacerbări.
Tratamentul intervențional și chirurgical
Pentru o categorie limitată de pacienți, cu scopul reducerii volumului pulmonar: bronhoscopic (valve endobronșice unidirecționale, bobine, ablație termică sau cu vapori) sau chirurgical (bulectomie, rezecție pulmonară, transplant pulmonar). Numărul transplanturilor pulmonare pentru BPOC a crescut considerabil la nivel mondial.
Reabilitarea pulmonară
Trebuie luată în considerare la toți pacienții cu simptome importante și risc mare de exacerbare (grupurile B și E). Beneficiile optime apar în programele de 6–8 săptămâni, fără beneficii suplimentare la prelungirea până la 12 luni. OMS a publicat recent un pachet de reabilitare pentru pacienții cu BPOC.
Tratamentul farmacologic
Tratamentul se face în trepte, adaptat severității, pentru ameliorarea simptomelor, creșterea toleranței la efort, reducerea exacerbărilor și, la anumite categorii de pacienți, a mortalității.
Clase de medicamente
Medicamentele marcate cu * sunt disponibile în România, conform ghidului (nomenclatorul ANMDMR).
| Clasă | Mod de acțiune | Efecte adverse | Exemple |
|---|---|---|---|
| Beta-2 agoniști cu durată scurtă (BADSA) / lungă (BADLA) de acțiune | Stimulează receptorii β2 → relaxarea musculaturii netede; scad degranularea mastocitelor; cresc clearance-ul mucociliar. Administrare inhalatorie, intravenoasă. BADLA nu se recomandă în monoterapie (tahifilaxie). Durată: BADSA 4–6 ore, BADLA 12–24 ore | Tahicardie (risc de aritmii), tremor, cefalee, hipokaliemie (mai ales cu diuretice tiazidice), hiperglicemie, creșterea acidului lactic | BADSA: salbutamol* (albuterol). BADLA: formoterol*, indacaterol*, olodaterol*, salmeterol* |
| Anticolinergice cu durată scurtă (ACDSA) / lungă (ACDLA) de acțiune | Inhibă receptorii muscarinici; administrare inhalatorie. Durată: ACDSA 6–9 ore, ACDLA 12–24 ore | Uscăciunea mucoasei bucale; prudență în glaucom/adenom de prostată | ACDSA: ipratropium*, oxitropiu. ACDLA: aclidinium*, tiotropium*, glicopironium*, umeclidinium* |
| Corticosteroizi inhalatori (CSI) | Scad sinteza moleculelor proinflamatorii; se asociază cu BADLA (în monoterapie nu influențează declinul VEMS sau mortalitatea). Indicație: BPOC moderat–sever cu exacerbări frecvente | Risc de cataractă/diabet, candidoză orală, disfonie, pneumonie (risc mai mare la fumători, >55 ani, IMC <25, istoric de exacerbări/pneumonie, mMRC >2, obstrucție severă, eozinofile <2%) | BADLA/CSI: formoterol/beclometazonă*, formoterol/budesonidă*, formoterol/mometazonă, salmeterol/fluticazonă*, vilanterol/fluticazonă* |
| Metilxantine | Inhibă fosfodiesterazele; antagonist adenozinic; administrare orală, intravenoasă. Indicație limitată | Aritmii, convulsii grand mal, cefalee, insomnie, greață; interacțiuni (ciprofloxacină, alopurinol, eritromicină) | Aminofilină*, teofilină* |
| Inhibitori de fosfodiesterază-4 | Inhibă chemotactismul, efect antiinflamator; administrare orală. Indicație: pacienți cu exacerbări sub tratament cu corticosteroizi orali | Diaree, greață, inapetență, scădere ponderală, cefalee | Roflumilast* |
| Anticorp anti-IL4/IL13 | Anticorp monoclonal, efect antiinflamator în inflamația de tip T2; administrare subcutanată | Roșeață/durere la locul injectării, infecții oculare, herpes bucal | Dupilumab* |
| Anticorp anti-IL5 | Anticorp monoclonal, efect antiinflamator în inflamația de tip T2; administrare subcutanată | Roșeață/durere la locul injectării, cefalee, dureri musculare | Mepolizumab* |
Tratamentul inițial (GOLD 2026)
Terapia inițială se alege după prezența exacerbărilor în ultimul an (indiferent de severitatea lor) și după simptome (mMRC sau CAT). Se preferă combinațiile de bronhodilatatoare într-un singur dispozitiv, pentru aderență.
| Grup | Tratament inițial |
|---|---|
| A | Un bronhodilatator (poate fi și de scurtă durată) |
| B | BADLA + ACDLA |
| E | BADLA + ACDLA sau BADLA + ACDLA + CSI (dacă are indicație de CSI – vezi tabelul următor) |
- Grupul A: monoterapie bronhodilatatoare, orientată după VEMS: salbutamol la nevoie pentru pacienții GOLD 1 sau un ACDLA (tiotropium) la pacienții cu VEMS ușor scăzut.
- Grupul B: terapie duală BADLA + ACDLA, cu salbutamol ca medicație de salvare.
- Grupul E: depinde de eozinofilia sanguină; la eozinofile >300/mm³ se ia în considerare tripla terapie BADLA + ACDLA + CSI în locul celei duale.
Când se adaugă corticosteroidul inhalator
| Factori | |
|---|---|
| Factori puternici pentru CSI | ≥2 exacerbări moderate/an; exacerbare care a necesitat internare; eozinofile >300/mm³; istoric de astm sau astm asociat |
| Factori în favoarea CSI | Mai mult de o exacerbare moderată/an; eozinofile 100–300/mm³ |
| Factori împotriva CSI | Eozinofile <100/mm³; pneumonii frecvente; istoric de infecție cu micobacterii |
Notă Nexmed: în PDF, rândul „Istoric de infecție cu micobacterii” este așezat la granița dintre „factori în favoarea” și „factori împotriva”; l-am încadrat la factorii împotriva CSI, ca în raportul GOLD 2026 pe care se bazează ghidul. Verificați în documentul oficial.
Ajustarea tratamentului: dispneea persistentă
După terapia inițială se recomandă vizite de monitorizare a tehnicii inhalatorii, dispneei, exacerbărilor și funcției respiratorii. Dacă persistă doar dispneea, se aplică algoritmul pentru dispnee; dacă predomină exacerbările (sau exacerbări și dispnee), algoritmul pentru exacerbări.
La dispnee persistentă sub monoterapie (BADLA sau ACDLA) se trece la BADLA + ACDLA în dispozitiv unic. Dacă dispneea persistă, se iau în considerare:
- schimbarea dispozitivului;
- schimbarea moleculei;
- introducerea metodelor non-farmacologice și adjuvante;
- identificarea și tratarea altor cauze de dispnee;
- adăugarea de ensifentrină (încă indisponibilă în România).
Ajustarea tratamentului: exacerbările persistente
- Exacerbare sub monoterapie, cu eozinofile <300/mm³ → BADLA + ACDLA în dispozitiv unic.
- Exacerbare sub monoterapie, cu eozinofile ≥300/mm³ → se poate lua în considerare tripla terapie BADLA + ACDLA + CSI.
- Exacerbări sub BADLA + ACDLA: cu eozinofile ≥100/mm³ → triplă terapie BADLA + ACDLA + CSI; cu eozinofile <100/mm³ → se adaugă roflumilast (la VEMS <50% și bronșită cronică) sau azitromicină (de preferat la foștii fumători).
- Pacient deja pe triplă terapie, cu eozinofile ≥300/mm³ → se poate adăuga tratament biologic: dupilumab (în prezența bronșitei cronice) sau mepolizumab. În România, dupilumabul este disponibil compensat dacă sunt respectate criteriile de includere și excludere din protocolul terapeutic oficial.
- Dezescaladarea CSI se ia în considerare în caz de pneumonie sau reacții adverse importante. Atenție: dezescaladarea CSI la eozinofile ≥300/mm³ a fost asociată cu creșterea numărului de exacerbări.
Alte tratamente de fond
Mucoliticele (erdosteină, carbocisteină, N-acetilcisteină) se folosesc la pacienții cu spută vâscoasă și acționează mai bine cu o hidratare corectă.
Macrolidele ca profilaxie (efect imunomodulator, pentru reducerea exacerbărilor), timp de un an:
- azitromicină 500 mg de trei ori pe săptămână; sau
- eritromicină 250 mg de două ori pe zi.
Tratamentul exacerbărilor
Exacerbarea BPOC este agravarea dispneei și/sau a tusei și expectorației în ultimele 2 săptămâni, eventual cu tahipnee și/sau tahicardie, frecvent asociată cu creșterea inflamației locale și sistemice (infecții, poluare, alte agresiuni ale căilor respiratorii).
Clasificarea Roma a severității
| Ușoară | Moderată | Severă | |
|---|---|---|---|
| Dispnee (VAS) | <5 | ≥5 | ca la moderată |
| Frecvență respiratorie | <24/min | ≥24/min | ca la moderată |
| Frecvență cardiacă | <95/min | ≥95/min | ca la moderată |
| SaO₂ în repaus, aer ambiant (sau oxigenul obișnuit) | ≥92% și scădere ≤3% (dacă e cunoscută) | <92% și/sau scădere >3% | ca la moderată |
| PCR (dacă e disponibilă) | <10 mg/L | ≥10 mg/L | ca la moderată |
| Gazometrie (dacă e efectuată) | – | poate arăta hipoxemie (PaO₂ 70–80 mmHg) | hipoxemie severă (PaO₂ ≤60 mmHg) și/sau hipercapnie cu acidoză (PaCO₂ >45 mmHg și pH <7,35) |
Cauze și fenotipuri
Cauze: temperaturi scăzute, poluare, infecții, lipsa aderenței la tratament, agravarea comorbidităților, embolie pulmonară. Fenotipuri: bacterian, viral, eozinofilic și pauci-inflamator.
Exacerbările infecțioase sunt cele mai frecvente (aproximativ 70%); coinfecția virală și bacteriană apare la aproximativ 25% dintre pacienții internați. Nu există un biomarker sigur pentru diferențierea viral/bacterian: culoarea sputei rămâne cel mai bun indicator al cauzei bacteriene (verde/purulentă vs. albă/mucoidă). Exacerbările pauci-inflamatorii se asociază cu dispnee fără creșterea inflamației, adesea legate de comorbidități (de exemplu cardiopatia ischemică).
Tratament
Pilonii tratamentului: bronhodilatatoarele cu durată scurtă (în doze crescute, fără întreruperea medicației de fond), corticosteroizii sistemici și antibioticele. În cazurile severe: oxigenoterapie și ventilație non-invazivă sau invazivă.
Antibioticele sunt superioare placebo, mai ales când sputa devine purulentă. Alegerea după severitatea BPOC:
| Situație | Antibiotic |
|---|---|
| BPOC ușor–moderat fără factori de risc (VEMS >50%) | Amoxicilină sau tetraciclină; în zone cu rezistență crescută: amoxicilină-clavulanat, cefuroximă |
| BPOC ușor–moderat cu factori de risc (vârstă înaintată, patologie cardiacă, exacerbări/internări frecvente) | Amoxicilină-clavulanat, moxifloxacină/levofloxacină, cefalosporine |
| BPOC sever (VEMS 30–50%) | Amoxicilină-clavulanat, moxifloxacină/levofloxacină |
| BPOC foarte sever (VEMS <30%, risc de Pseudomonas) | Moxifloxacină/levofloxacină; ciprofloxacină dacă se suspectează Pseudomonas |
Corticosteroizii sistemici sunt rezervați exacerbărilor cu dispnee severă și fenotip eozinofilic (T2): metilprednisolon 0,5 mg/kg/zi (sau echivalent), în priză unică matinală, 5–10 zile. Peste 10 zile nu aduc beneficii și cresc efectele adverse. Sunt mai puțin eficienți la eozinofile scăzute (<300 celule/µL sau <2%).
Bronhodilatatoarele de scurtă durată în doze crescute, repetate la 30–60 de minute, în faza acută; dacă răspunsul nu este prompt, se adaugă un anticolinergic.
Oxigenoterapia este indicată în hipoxemie, cu ținta PaO₂ >60 mmHg sau SaO₂ >90%, cu gazometrie la 30–60 de minute pentru a exclude retenția de CO₂.
Reabilitarea pulmonară în primele 90 de zile reduce reinternările și îmbunătățește supraviețuirea.
În formele ambulatorii ușoare–moderate, reevaluarea se face la 48–72 de ore (telefonic în cazurile ușoare). Rata de eșec a tratamentului ambulator este 12–26%, mortalitatea la internare aproximativ 10–14%, iar în terapie intensivă poate ajunge la 24%.
Afecțiuni care pot mima sau agrava o exacerbare
| Patologie | Investigații recomandate |
|---|---|
| Bronșită acută virală sau bacteriană (frecventă) | Evaluare microbiologică virală și bacteriană; radiografie toracică |
| Insuficiență cardiacă (frecventă) | Radiografie sau CT toracic; NT-proBNP și BNP; ecografie cardiacă |
| Infarct miocardic și/sau aritmii (flutter/fibrilație atrială) (frecvente) | ECG; troponină |
| Embolie pulmonară (frecventă) | Evaluarea probabilității clinice (hemoptizie, tromboză venoasă profundă, cancer, chirurgie, fractură); D-dimeri; angio-CT pulmonar |
| Pneumonie (frecventă) | Evaluare microbiologică virală și bacteriană; radiografie sau CT toracic; ecografie pulmonară |
| Pneumotorax (mai puțin frecvent) | Radiografie sau CT toracic; ecografie toracică |
Complicații
Pe lângă exacerbări, cele mai frecvente complicații sunt: insuficiența respiratorie acută/cronică; hipertensiunea pulmonară; cordul pulmonar cronic; scăderea ponderală; infecțiile respiratorii frecvente (bacteriene/virale); neoplasmul pulmonar (nu este clar dacă există un risc de transformare malignă sau asocierea se datorează factorilor de risc comuni, precum fumatul); depresia.
Monitorizarea pacientului cu BPOC
Boala progresează chiar sub tratament optim, de aceea monitorizarea de rutină este esențială:
- minimum o spirometrie pe an;
- urmărirea factorilor de risc, simptomelor, capacității de efort (test de mers 6 minute), radiografiei toracice, frecvenței, severității și cauzei exacerbărilor;
- apariția complicațiilor: insuficiență cardiacă cronică, apnee în somn;
- tratamentul: doze, aderență, tehnica de inhalare;
- după o exacerbare: control la o lună și la 3 luni, ceea ce s-a demonstrat că reduce mortalitatea.
Indicele BODE
Indice compozit al riscului de mortalitate, calculat din IMC, VEMS, scala mMRC și testul de mers 6 minute. Supraviețuirea estimată la 4 ani scade de la 80% la un scor BODE de 0–2 puncte la 18% la un scor de 7–10 puncte.
| Parametru | 0 puncte | 1 punct | 2 puncte | 3 puncte | |
|---|---|---|---|---|---|
| B | IMC (kg/m²) | >21 | ≤21 | – | – |
| O | VEMS (% din prezis) | ≥65 | 50–64 | 36–49 | ≤35 |
| D | Scala mMRC | 0–1 | 2 | 3 | 4 |
| E | Test de mers 6 minute (metri) | ≥350 | 250–349 | 150–249 | ≤150 |
Notă Nexmed: în PDF, intervalul pentru 1 punct la testul de mers apare tipărit „250-249”; l-am redat ca 250–349, intervalul din studiul original al indicelui BODE (Celli și colab., NEJM 2004), citat de ghid.
Bibliografia ghidului
- Palange P, Simonds AK, editors. ERS Handbook of Respiratory Medicine. European Respiratory Society; 2025. doi:10.1183/9781849842037.erha4
- Adeloye D, et al. Global, regional, and national prevalence of, and risk factors for, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 2019: a systematic review and modelling analysis. Lancet Respir Med. 2022;10(5):447–58. doi:10.1016/S2213-2600(21)00511-7
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2026 report).
- Diaconu CC. Pneumologie clinică pentru studenți și medicii rezidenți. Editura ALL, București, 2025.
- Diaconu CC. Tratat de Medicină Internă. Editura ALL, București, 2024. ISBN 978-606-587-623-1.
- Silverman EK, Crapo JD, Make BJ. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw-Hill Education.
- Miravitlles M, et al. European Respiratory Society statement: diagnosis and treatment of pulmonary disease in α1-antitrypsin deficiency. Eur Respir J. 2017;50(5):1700610. doi:10.1183/13993003.00610-2017
- King Han M, Dransfield MT, Martinez FJ. Chronic obstructive pulmonary disease: Diagnosis and staging. UpToDate, 2026.
- CASMB. Condițiile acordării echipamentelor pentru oxigenoterapie, 2026.
- Marin JM, et al. Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea: The Overlap Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(3):325–31. doi:10.1164/rccm.200912-1869OC
- World Health Organization. Package of interventions for rehabilitation: module 4: cardiopulmonary conditions.
- Wootton SL, et al. Effects of Ongoing Feedback During a 12-Month Maintenance Walking Program on Daily Physical Activity in People with COPD. Lung. 2019;197(3):315–9. doi:10.1007/s00408-019-00216-5
- ANMDMR. Nomenclatorul medicamentelor, 2026.
- Celli BR, et al. An Updated Definition and Severity Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: The Rome Proposal. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(11):1251–8. doi:10.1164/rccm.202108-1819PP
- Lange P, et al. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(10):975–81. doi:10.1164/rccm.201207-1299OC
- Celli BR, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005–12. doi:10.1056/NEJMoa021322