Introducere
Insuficiența cardiacă cronică este un sindrom clinic complex, cu impact major asupra morbidității, mortalității, calității vieții și resurselor sistemului medical. Prevalența crește, mai ales prin îmbătrânirea populației, supraviețuirea mai bună după evenimente cardiovasculare acute și acumularea factorilor de risc: hipertensiune arterială, boală coronariană, diabet zaharat, obezitate, boală cronică de rinichi.
Managementul necesită o abordare structurată, multidisciplinară și individualizată, orientată spre ameliorarea simptomelor, reducerea spitalizărilor și îmbunătățirea prognosticului. Diagnosticul precoce, evaluarea corectă a fenotipului, optimizarea tratamentului farmacologic și non-farmacologic, monitorizarea periodică și educația pacientului sunt elemente esențiale.
Metodologie. Ghidul se bazează pe analiza literaturii actuale și a ghidurilor internaționale, cu accent pe recomandările Societății Europene de Cardiologie (ESC 2021 și actualizarea din 2023), ghidul AHA/ACC/HFSA 2022 și studii randomizate, meta-analize, registre și consensuri de experți. Se adresează adulților cu insuficiență cardiacă cronică diagnosticată sau suspectată, evaluați în ambulatoriu, în cardiologie, medicină internă, medicină de familie sau în spitalizări pentru decompensare. Recomandările sunt instrumente de sprijin decizional, nu substitut al raționamentului clinic, și trebuie revizuite periodic.
Definiție
Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic caracterizat prin simptome și/sau semne determinate de o anomalie structurală și/sau funcțională cardiacă, care duce la creșterea presiunilor intracardiace și/sau la debit cardiac inadecvat în repaus sau la efort. Este expresia finală a unor afecțiuni diverse: boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială, valvulopatiile, cardiomiopatiile, aritmiile, bolile infiltrative și inflamatorii miocardice.
Insuficiența cardiacă cronică se definește prin persistența în timp a simptomelor și/sau semnelor, în contextul unei disfuncții cardiace obiectivate clinic, biologic și imagistic. Semnele pot lipsi în stadiile incipiente, mai ales în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată, sau la pacienții sub tratament optim.
Confirmarea diagnosticului necesită integrarea datelor clinice cu investigațiile: peptide natriuretice, ECG, ecocardiografie transtoracică și, selectiv, imagistică avansată sau teste funcționale. Peptidele natriuretice crescute susțin diagnosticul, iar valorile normale fac improbabilă insuficiența cardiacă, mai ales în ambulatoriu.
Clasificare
După fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS)
| Categorie | FEVS | Descriere / implicații clinice |
|---|---|---|
| IC cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) | ≤40% | Disfuncție sistolică evidentă; cele mai solide dovezi pentru tratamentul farmacologic și intervențional cu impact prognostic |
| IC cu fracție de ejecție ușor redusă (HFmrEF) | 41–49% | Caracteristici intermediare între HFrEF și HFpEF; dovezile recente sugerează beneficii ale unor terapii similare celor din HFrEF, mai ales pentru spitalizări și prognostic |
| IC cu fracție de ejecție păstrată (HFpEF) | ≥50% | Simptome și/sau semne de IC cu anomalii structurale și/sau funcționale cardiace și, frecvent, peptide natriuretice crescute; frecventă la vârstnici, hipertensivi, obezi, diabetici, cu fibrilație atrială sau boală renală cronică |
IC cu fracție de ejecție ameliorată (HFimpEF) descrie pacienții care au avut HFrEF și la care FEVS crește ulterior peste 40%, de obicei sub tratament optim. Nu înseamnă vindecare: întreruperea terapiei poate fi urmată de deteriorare clinică și scăderea FEVS.
După evoluția clinică
| Categorie | Definiție | Elemente caracteristice |
|---|---|---|
| Nou diagnosticată | Primul episod documentat de IC, indiferent de durata simptomelor | Poate apărea acut (de exemplu după infarct) sau progresiv, pe fondul unei boli cardiace nediagnosticate |
| Cronică stabilă | Pacient cunoscut, sub tratament, fără agravare recentă | Fără congestie progresivă; nu a necesitat recent intensificarea majoră a terapiei |
| Cronică decompensată | Agravarea simptomelor și/sau semnelor la un pacient cunoscut | Congestie pulmonară sau sistemică, necesar crescut de diuretice, prezentare la urgență sau spitalizare |
| Avansată | Simptome persistente sau recurente, limitare funcțională importantă, răspuns insuficient la terapia optimizată | Decompensări repetate, afectare progresivă de organ; evaluare specializată pentru terapii avansate, dispozitive, transplant sau îngrijiri paliative |
Clasificarea funcțională NYHA
| Clasa | Limitarea activității | Descriere |
|---|---|---|
| I | Fără limitarea activității obișnuite | Activitatea uzuală nu determină dispnee, fatigabilitate sau palpitații |
| II | Limitare ușoară | Confortabil în repaus; activitatea obișnuită determină simptome |
| III | Limitare marcată | Confortabil în repaus; activități mai reduse decât cele obișnuite determină simptome |
| IV | Limitare severă, simptome în repaus | Simptome în repaus sau imposibilitatea oricărei activități fără disconfort |
Clasificarea NYHA este subiectivă, dar utilă pentru monitorizarea evoluției, a răspunsului la tratament și pentru prognostic; se interpretează împreună cu datele obiective.
După mecanismul predominant
Insuficiența cardiacă poate fi dominată de disfuncție sistolică, disfuncție diastolică, afectare valvulară, suprasarcină de presiune sau de volum, tulburări de ritm ori afectarea predominantă a ventriculului drept; mecanismele se pot suprapune. IC stângă se manifestă predominant prin congestie pulmonară și intoleranță la efort; IC dreaptă, prin edeme periferice, hepatomegalie de stază, ascită și turgescență jugulară. IC globală implică ambii ventriculi și apare frecvent în stadiile avansate.
Tabloul clinic
| Simptome | Semne | Examen clinic |
|---|---|---|
| Dispnee de efort | Edeme periferice declive | Hipotensiune / hipertensiune |
| Dispnee de repaus | Turgescență jugulară / presiune venoasă jugulară crescută | Tahicardie / bradicardie / ritm neregulat |
| Ortopnee | Tahipnee | Zgomot III |
| Dispnee paroxistică nocturnă | Hepatomegalie de stază | Sufluri cardiace (valvulopatii preexistente) |
| Fatigabilitate și astenie | Ascită | Raluri de stază; murmur vezicular diminuat/abolit (lichid pleural) |
| Toleranță redusă la efort | Extremități reci / hipoperfuzie periferică | Saturație periferică scăzută |
| Edeme percepute / creștere ponderală | Cianoză periferică sau centrală | Confuzie, somnolență, tegumente reci |
| Nicturie | Durere în hipocondrul drept | |
| Palpitații | Abdomen destins de volum | |
| Tuse nocturnă / wheezing cardiac |
Investigații paraclinice
| Investigație | Ce urmărește | Rol |
|---|---|---|
| ECG de repaus | Ritm sinusal sau fibrilație atrială, frecvență, tulburări de conducere, QRS larg, bloc de ramură, ischemie/necroză, hipertrofie | Investigație inițială obligatorie; un ECG normal face IC mai puțin probabilă; orientează etiologia sau indicația de dispozitive |
| Peptide natriuretice (BNP sau NT-proBNP) | Praguri: BNP ≥35 pg/mL, NT-proBNP ≥125 pg/mL; interpretare în funcție de vârstă, funcție renală, obezitate și fibrilație atrială | Susțin diagnosticul, au valoare prognostică; valorile normale ajută la excluderea IC, mai ales în ambulatoriu |
| Ecocardiografie transtoracică | FEVS, volume ventriculare, dimensiuni atriale, funcție diastolică, funcție VD, presiuni pulmonare estimate, valvulopatii, pericard | Investigația imagistică de bază: confirmă disfuncția, clasifică HFrEF/HFmrEF/HFpEF, orientează tratamentul |
| Radiografie toracică | Cardiomegalie, congestie, redistribuție vasculară, revărsat pleural, afecțiuni pulmonare | Evaluarea congestiei și diagnostic diferențial al dispneei; sensibilitate limitată în formele cronice stabile |
| Analize uzuale | Hemoleucogramă, creatinină/eGFR, uree, sodiu, potasiu, transaminaze, bilirubină, glicemie, HbA1c, profil lipidic, TSH, feritină, saturația transferinei | Identifică anemie, boală renală, tulburări electrolitice, diabet, disfuncție tiroidiană, deficit de fier, afectare hepatică de stază; ghidează siguranța titrării terapiei |
| Sumar de urină, raport albumină/creatinină urinară | Proteinurie, albuminurie, hematurie, densitate, infecție urinară | Evaluare cardio-renală și stratificarea riscului |
| Rezonanță magnetică cardiacă | Volume și funcție, fibroză, edem, inflamație, infiltrare, viabilitate (late gadolinium enhancement) | Când ecocardiografia e neconcludentă sau se suspectează cardiomiopatie, miocardită, boală infiltrativă |
| Angio-CT coronarian sau coronarografie | Boală coronariană obstructivă, indicație de revascularizare | Selectiv, pentru etiologia ischemică (angină, istoric sugestiv, risc crescut, disfuncție sistolică neexplicată) |
| Teste funcționale și imagistică de stres | Ischemie inductibilă, viabilitate, capacitate funcțională, răspuns tensional și cronotrop | Evaluarea bolii coronariene, a toleranței la efort și a prognosticului |
| Test cardiopulmonar de efort (CPET) | VO₂ peak, VE/VCO₂ slope, prag anaerob, limitare cardiacă vs. pulmonară sau decondiționare | Capacitate funcțională obiectivă, prognostic, selecția pentru terapii avansate |
| Holter ECG / monitorizare de ritm | Fibrilație/flutter atrial, extrasistole și tahicardii ventriculare, pauze, bradiaritmii | La palpitații, sincopă, suspiciune de aritmii sau cardiomiopatie tahiaritmică |
| Evaluarea somnului, spirometrie, explorări pulmonare | Apnee de somn, BPOC, astm, boală interstițială, hipoxemie | Diagnostic diferențial al dispneei și comorbidități respiratorii |
Notă Nexmed: în tabelul din PDF, la peptidele natriuretice, apare „Valori crescute ale BNP (<35 pg/mL)/NT-proBNP (<125 pg/mL)”. Pragurile corecte (≥35 pg/mL și ≥125 pg/mL pentru valori crescute) sunt cele din algoritmul de diagnostic al aceluiași ghid, redat mai jos.
Diagnosticul pozitiv: algoritmul din ghid
- Suspiciune clinică: dispnee de efort, fatigabilitate, ortopnee / dispnee paroxistică nocturnă, edeme periferice, toleranță redusă la efort.
- Evaluare inițială: anamneză și factori de risc, examen clinic, ECG, analize uzuale, ± radiografie toracică.
- Probabilitatea clinică de IC:
- scăzută → se caută diagnostice alternative (BPOC, anemie, obezitate, boală renală, decondiționare);
- intermediară / crescută → dozarea peptidelor natriuretice (BNP sau NT-proBNP).
- BNP ≥35 pg/mL sau NT-proBNP ≥125 pg/mL?
- nu → IC cronică puțin probabilă; reevaluare dacă există obezitate, tratament diuretic, suspiciune de HFpEF sau suspiciune clinică mare;
- da → ecocardiografie transtoracică.
- Confirmare imagistică: FEVS, dimensiuni și volume cardiace, funcția diastolică, valvulopatii, funcția ventriculului drept, presiuni pulmonare estimate.
- Simptome / semne + anomalie cardiacă obiectivă?
- nu → diagnosticul de IC nu este confirmat; se caută altă cauză sau teste suplimentare;
- da → diagnosticul pozitiv de insuficiență cardiacă cronică este confirmat.
- Clasificare după FEVS: HFrEF ≤40%, HFmrEF 41–49%, HFpEF ≥50%. Pentru HFpEF sunt necesare dovezi suplimentare de presiuni de umplere crescute și/sau anomalii structurale/funcționale cardiace.
- Diagnostic final complet: IC cronică + fenotip (HFrEF / HFmrEF / HFpEF) + clasa NYHA + etiologie + comorbidități.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul pozitiv necesită corelarea simptomelor și semnelor cu dovezi obiective de disfuncție cardiacă, de regulă prin peptide natriuretice și ecocardiografie.
| Afecțiune | De ce poate mima IC cronică | Elemente de diferențiere |
|---|---|---|
| BPOC | Dispnee de efort, fatigabilitate, toleranță redusă la efort, uneori raluri/sibilanțe | Fumat, tuse cronică, expectorație, wheezing, obstrucție persistentă la spirometrie; ecocardiografia exclude disfuncția cardiacă semnificativă |
| Astm bronșic | Dispnee, wheezing, tuse nocturnă, confundabile cu dispneea paroxistică nocturnă / astmul cardiac | Variabilitatea simptomelor, răspuns la bronhodilatator, spirometrie cu reversibilitate; peptidele natriuretice și ecocardiografia exclud IC |
| Boală pulmonară interstițială / fibroză | Dispnee progresivă de efort, fatigabilitate, raluri bazale | Raluri tip velcro, hipoxemie, restricție la probele funcționale, HRCT sugestiv, ecocardiografie fără disfuncție cardiacă |
| Hipertensiune pulmonară primară sau secundară | Dispnee, fatigabilitate, edeme, turgescență jugulară, semne de IC dreaptă | Ecocardiografie cu presiuni pulmonare crescute și evaluarea VD; cateterism drept când e necesar |
| Tromboembolism pulmonar cronic / HTP tromboembolică cronică | Dispnee persistentă, intoleranță la efort, suprasolicitare VD | Istoric de embolie, factori trombotici, scintigrafie V/Q, angio-CT pulmonar, ecocardiografie, cateterism drept |
| Anemie cronică | Fatigabilitate, dispnee de efort, tahicardie, intoleranță la efort | Hemoglobină scăzută, feritină/saturația transferinei; simptome disproporționate față de ecocardiografie |
| Boală cronică de rinichi | Edeme, dispnee prin hipervolemie, HTA, NT-proBNP crescut | Creatinină/eGFR, proteinurie, ecografie renală; peptidele natriuretice se interpretează cu prudență |
| Sindrom nefrotic | Edeme importante, creștere ponderală, revărsate seroase | Proteinurie masivă, hipoalbuminemie, hiperlipidemie; funcție cardiacă normală |
| Ciroză / hipertensiune portală | Ascită, edeme, dispnee prin ascită sau hidrotorax hepatic | Stigmate hepatice, trombocitopenie, hipoalbuminemie, teste hepatice modificate, ecografie abdominală; ecocardiografia exclude congestia cardiacă dominantă |
| Insuficiență venoasă cronică | Edeme gambiere cronice, agravare ortostatică | Edeme declive, varice, modificări trofice, ameliorare la ridicarea membrelor; fără dispnee/ortopnee |
| Limfedem | Edeme persistente, uneori masive | Edem dur, non-pitting în stadii avansate, semn Stemmer pozitiv, posibil asimetric; fără simptome respiratorii |
| Obezitate și decondiționare | Dispnee de efort, fatigabilitate; obezitatea poate reduce peptidele natriuretice | IMC crescut, fără congestie obiectivă, ecocardiografie fără disfuncție; CPET în cazurile neclare |
| Hipotiroidism | Fatigabilitate, creștere ponderală, edeme, bradicardie | TSH crescut, FT4 scăzut; eventual revărsat pericardic |
| Hipertiroidism | Tahicardie, dispnee, palpitații, fibrilație atrială | TSH supresat, FT4/FT3 crescute; poate fi și factor precipitant al IC |
| Apnee obstructivă în somn | Fatigabilitate diurnă, dispnee, HTA, edeme ușoare, HTP | Sforăit, somnolență, apnee observate, polisomnografie; poate coexista cu IC |
| Constricție pericardică | Dispnee, edeme, ascită, turgescență jugulară, hepatomegalie (mimează IC dreaptă sau HFpEF) | Interdependență ventriculară, pericard îngroșat/calcificat, variații respiratorii Doppler, CT/IRM; presiuni caracteristice la cateterism |
| Revărsat pericardic cronic semnificativ | Dispnee, presiune toracică, congestie sistemică | Lichid pericardic la ecocardiografie, semne de tamponadă; zgomote asurzite, hipotensiune, puls paradoxal |
| Boală coronariană cronică / ischemie | Dispnee de efort ca echivalent anginos, fatigabilitate | Durere de efort, factori de risc, ECG, test ischemic, angio-CT sau coronarografie; poate fi și etiologie a IC |
| Aritmii, în special fibrilația atrială | Palpitații, dispnee, peptide natriuretice crescute; pot mima, agrava sau cauza IC | ECG/Holter, corelarea simptomelor cu ritmul; ecocardiografia arată eventuala disfuncție |
| Tulburări anxioase / atacuri de panică | Dispnee, sufocare, palpitații, intoleranță percepută la efort | Debut paroxistic, relație cu stresul, evaluare cardiovasculară normală; diagnostic de excludere |
Tratamentul HFrEF (FEVS ≤40%)
HFrEF este fenotipul cu cel mai solid suport terapeutic din studii randomizate.
Prevenția progresiei: controlul factorilor de risc (HTA, diabet, obezitate, dislipidemie, fumat, sedentarism); tratamentul bolii coronariene și al valvulopatiilor; prevenția cardiotoxicității; controlul fibrilației atriale și al frecvenței ventriculare; vaccinare antigripală și antipneumococică la pacienții eligibili. În stadiile preclinice, ghidul AHA/ACC/HFSA recomandă intervenții asupra factorilor de risc pentru prevenirea IC manifeste.
Obiective: reducerea mortalității și a spitalizărilor, ameliorarea simptomelor, capacității funcționale și calității vieții, prevenirea remodelării adverse, menținerea euvolemiei, prevenirea morții subite și a progresiei.
Tratamentul de bază (boală stabilă) – cele patru clase fundamentale:
- ARNI / IECA / ARB (de exemplu sacubitril/valsartan sau IECA/ARB);
- beta-blocant cu dovezi în IC (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat sau nebivolol);
- antagonist al receptorilor mineralocorticoizi – MRA (spironolactonă / eplerenonă);
- inhibitor SGLT2 (dapagliflozin / empagliflozin).
Se preferă inițierea și titrarea precoce a acestor clase, în doze tolerate.
Tratament adițional (boală stabilă):
- diuretice de ansă pentru controlul congestiei;
- ivabradină la pacienții în ritm sinusal cu frecvență cardiacă persistent crescută în ciuda beta-blocantului;
- hidralazină + izosorbid dinitrat când IECA/ARB/ARNI nu sunt tolerate sau în subgrupuri selectate;
- digoxin pentru reducerea spitalizărilor la pacienți selectați;
- vericiguat la pacienții cu agravare recentă în ciuda terapiei standard;
- fier intravenos la deficitul de fier, pentru simptome și reducerea riscului de spitalizare la pacienți selectați.
Boală acutizată / decompensată: prioritatea este tratamentul congestiei și stabilizarea hemodinamică – diuretice de ansă intravenoase ca primă linie; oxigen doar la hipoxemie; ventilație non-invazivă în edemul pulmonar acut cu detresă respiratorie; vasodilatatoare IV la tensiune adecvată și congestie hipertensivă; inotrop sau vasopresor doar în hipoperfuzie/șoc cardiogen. Terapia de fond se continuă dacă pacientul este stabil și se reduce/oprește temporar la hipotensiune severă, șoc, hiperkaliemie, injurie renală severă sau alte contraindicații.
Tratament non-farmacologic: educația pacientului; monitorizarea greutății și simptomelor; restricție moderată de sare în cazuri selectate; ajustarea aportului hidric în hiponatremie/congestie; activitate fizică și reabilitare cardiacă; scădere ponderală la obezi; renunțarea la fumat; limitarea alcoolului; vaccinare; aderență; controlul comorbidităților.
Dispozitive / intervenții: ICD pentru prevenția morții subite la pacienții eligibili cu FEVS persistent redusă în ciuda terapiei optime; CRT la QRS larg (în special BRS major), FEVS redusă și simptome persistente; revascularizare, chirurgie/intervenții valvulare sau ablație de aritmie când etiologia o impune.
Tratamentul HFmrEF (FEVS 41–49%)
HFmrEF: simptome și/sau semne de IC, FEVS 41–49% și dovezi obiective de anomalie cardiacă sau peptide natriuretice crescute; trăsături intermediare între HFrEF și HFpEF.
Prevenție: control strict al HTA, diabetului, bolii coronariene, fibrilației atriale, obezității, bolii renale cronice, sedentarismului și factorilor cardiotoxici; prevenirea progresiei către HFrEF.
Obiective: reducerea riscului de spitalizare și deces cardiovascular, simptome, euvolemie, tratarea etiologiei și comorbidităților, prevenirea deteriorării FEVS, calitatea vieții.
Tratament medicamentos (boală stabilă): inhibitorii SGLT2 (dapagliflozin sau empagliflozin) sunt recomandați pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și/sau deces cardiovascular (recomandare întărită în actualizarea ESC 2023). Celelalte clase din HFrEF – IECA/ARB/ARNI, beta-blocante, MRA – pot fi luate în considerare, mai ales la FEVS spre limita inferioară a intervalului, etiologie ischemică, HTA, antecedente de FEVS redusă sau simptome persistente.
Tratament simptomatic: diuretice pentru retenția hidrosalină și congestie, cu doza ajustată după greutate, edeme, dispnee, tensiune, funcție renală și electroliți.
Decompensare: similar decompensării IC indiferent de FEVS – diuretice de ansă IV, oxigen la SpO₂ redusă, ventilație non-invazivă în edem pulmonar acut, tratamentul factorului precipitant (ischemie, aritmie, infecție, nonaderență, criză hipertensivă, embolie pulmonară, insuficiență renală etc.). Terapia cronică se reevaluează după stabilizare și se optimizează înainte de externare.
Non-farmacologic: educație, monitorizarea greutății, dietă individualizată, reducerea sării la pacienții congestivi, activitate fizică, reabilitare cardiacă, scădere ponderală, controlul TA și diabetului, tratamentul apneei de somn, vaccinare.
Dispozitive: nu există indicații de rutină pentru ICD/CRT doar pe baza HFmrEF; se indică după patologia asociată (boală coronariană, valvulopatii, tulburări de conducere, aritmii, cardiomiopatii) sau la scăderea FEVS sub pragurile pentru HFrEF.
Tratamentul HFpEF (FEVS ≥50%)
HFpEF: simptome și/sau semne de IC, FEVS ≥50% și dovezi obiective de disfuncție cardiacă, presiuni de umplere crescute sau peptide natriuretice crescute. Diagnosticul cere atenție: simptomele sunt adesea nespecifice și se suprapun cu obezitatea, BPOC, anemia, boala renală sau decondiționarea.
Prevenție: control agresiv al HTA, diabetului, obezității, bolii renale cronice, fibrilației atriale, dislipidemiei, sedentarismului și apneei obstructive în somn.
Obiective: reducerea spitalizărilor, ameliorarea dispneei și toleranței la efort, controlul congestiei, tratamentul comorbidităților, calitatea vieții. Spre deosebire de HFrEF, dovezile privind reducerea mortalității prin tratament farmacologic sunt mai limitate.
Tratament medicamentos (boală stabilă): inhibitorii SGLT2 (dapagliflozin sau empagliflozin) sunt recomandați pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și/sau deces cardiovascular – recomandare de clasă I, nivel A în actualizarea ESC 2023. Diureticele sunt indicate pentru controlul congestiei.
Tratament adițional / individualizat: tratamentul comorbidităților este esențial (antihipertensive, tratamentul fibrilației atriale și al ischemiei, control glicemic, boala renală cronică, managementul obezității). Conform ghidului AHA/ACC/HFSA, la pacienți selectați pot fi luate în considerare MRA, ARNI sau ARB, mai ales la FEVS spre limita inferioară a intervalului păstrat.
Decompensare: controlul congestiei și al factorilor precipitanți – diuretice de ansă IV, controlul TA în episoadele hipertensive, controlul frecvenței/ritmului în fibrilația atrială, tratamentul ischemiei, infecției, anemiei, insuficienței renale sau emboliei pulmonare. Vasodilatatoarele pot fi utile la TA adecvată și congestie hipertensivă; inotropele nu sunt indicate de rutină și sunt rezervate hipoperfuziei/șocului, mai rare în HFpEF pură.
Non-farmacologic: scădere ponderală, activitate fizică regulată și reabilitare cardiacă, controlul sodiului la pacienții congestivi, monitorizarea greutății și simptomelor, tratamentul apneei de somn, vaccinare, renunțarea la fumat, limitarea alcoolului, optimizarea TA.
Dispozitive / intervenții: ICD/CRT nu sunt indicate pentru HFpEF în absența altor indicații. Intervențiile sunt ghidate de etiologie: revascularizare, tratament valvular, ablația fibrilației atriale la pacienți selectați, tratamentul hipertensiunii pulmonare după etiologie, abordarea bolilor infiltrative (de exemplu amiloidoza cardiacă).
Complicații
Insuficiența cardiacă cronică este o boală sistemică, cu afectare multiorganică progresivă.
| Organ / sistem | Complicații | Consecințe |
|---|---|---|
| Cord | Remodelare și dilatare ventriculară, hipertrofie, agravarea disfuncției sistolice/diastolice | Agravarea clasei NYHA, scăderea toleranței la efort, decompensări și spitalizări |
| Sistem electric cardiac | Fibrilație/flutter atrial, tahicardii supraventriculare, extrasistole și tahicardie ventriculară, moarte subită | Palpitații, dispnee, sincope, risc embolic, stop cardiac |
| Aparat valvular | Regurgitare mitrală și tricuspidiană funcțională | Agravarea congestiei, sufluri noi, dilatare atrială, presiuni pulmonare crescute |
| Plămâni | Congestie cronică, edem pulmonar acut, hipertensiune pulmonară secundară | Dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, raluri, hipoxemie |
| Ventricul drept | Insuficiență VD, congestie sistemică | Turgescență jugulară, hepatomegalie, ascită, edeme, fatigabilitate |
| Rinichi | Boală cronică de rinichi, sindrom cardiorenal, injurie renală acută | Creatinină crescută, eGFR scăzut, rezistență la diuretice, hiper-/hipokaliemie |
| Ficat | Hepatopatie congestivă, citoliză de stază, fibroză, rar ciroză cardiacă | Hepatomegalie dureroasă, transaminaze, bilirubină și INR crescute, ascită, hipoalbuminemie |
| Tract digestiv | Congestie intestinală, malabsorbție, anorexie, greață | Sațietate precoce, absorbție redusă a nutrienților și medicamentelor |
| Hematologic | Anemie, deficit de fier, tromboembolism, risc hemoragic al tratamentului antitrombotic | Fatigabilitate, dispnee disproporționată, evenimente embolice sau hemoragice |
| Metabolic / endocrin | Rezistență la insulină, diabet agravat, hiponatremie, tulburări electrolitice | Hiponatremie de diluție, aritmii, prognostic nefavorabil |
| Muscular | Sarcopenie, scăderea forței, intoleranță la efort | Fragilitate, căderi |
| Nutrițional | Cașexie cardiacă, malnutriție proteino-calorică | Scădere ponderală involuntară, hipoalbuminemie, prognostic sever |
| Sistem nervos | Tulburări cognitive, amețeli, sincopă, depresie, anxietate | Aderență redusă, căderi, dificultăți de autoîngrijire |
| Vascular periferic | Edeme, ulcerații și dermatită de stază | Leziuni cutanate |
| Imun / infecțios | Infecții respiratorii, decompensări precipitate de infecții | Pneumonii, spitalizări, mortalitate |
| Respirația în somn | Apnee obstructivă sau centrală, respirație Cheyne-Stokes | Somnolență diurnă, HTA, aritmii, decompensări repetate |
| Status funcțional | Fragilitate, risc de căderi, pierderea autonomiei | Dependență, nevoie de îngrijire și reabilitare |
Monitorizarea pacientului
Boala are evoluție fluctuantă; supravegherea periodică permite identificarea precoce a congestiei, optimizarea tratamentului, prevenirea spitalizărilor și controlul comorbidităților. Monitorizarea se individualizează și include: examen clinic orientat pe statusul volemic, TA, frecvență cardiacă, greutate, aderență, efecte adverse, funcție renală, ionogramă, peptide natriuretice (când sunt disponibile) și reevaluare ecocardiografică la intervale adecvate.
| Situație | Când se reevaluează |
|---|---|
| După externare pentru decompensare | Precoce, ideal în primele 7–14 zile: simptome, greutate, TA, FC, funcție renală, electroliți, schema terapeutică; continuarea titrării terapiei modificatoare de prognostic, mai ales în HFrEF |
| După inițierea sau creșterea dozelor de IECA, ARB, ARNI, MRA sau diuretice | Funcție renală, potasiu și TA la aproximativ 1–2 săptămâni |
| Pacient stabil | La aproximativ 3–6 luni, după riscul individual; la 6 luni pentru pacienții bine controlați, fără spitalizări recente |
| Boală avansată, vârstnici, fragili, BCR, hipotensiune, hiperkaliemie, fibrilație atrială, spitalizări recente, necesar crescut de diuretic | Controale mai frecvente, la 1–3 luni |
| Ecocardiografie după optimizarea tratamentului (în special HFrEF) | De regulă la 3–6 luni: remodelare inversă, recuperarea FEVS, eligibilitate pentru ICD/CRT; oricând apare deteriorare clinică |
Educația pacientului și a familiei: urmărirea zilnică a greutății, edemelor, dispneei, toleranței la efort, ortopneei, palpitațiilor, hipotensiunii simptomatice și diurezei. Creșterea rapidă în greutate (de exemplu aproximativ 2 kg în 3 zile), agravarea dispneei sau apariția ortopneei sunt semnale de alarmă și impun contact medical rapid.
Bibliografia ghidului
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
- Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021;27(4):387–413.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032.
- National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG106. London: NICE; 2018, updated 2025.