Ghid de diagnostic și tratament al tromboembolismului venos

Introducere și obiectivul ghidului

Tromboembolismul venos (TEV) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cardiovasculare, alături de sindromul coronarian acut și accidentul vascular cerebral ischemic. Incidența crește cu vârsta și cu acumularea factorilor de risc dobândiți sau permanenți. Diagnosticul precoce și instituirea promptă a anticoagulării reduc semnificativ mortalitatea și riscul de recurență.

Ghidul oferă un cadru practic de management, fără a acoperi exhaustiv toate scenariile și fără a substitui evaluarea individualizată. Comorbiditățile, afectarea de organ, riscul terapeutic și infecțios, vârsta și statusul reproductiv, protocoalele locale și resursele trebuie luate în considerare; decizia finală aparține medicului curant.

Metodologie. Ghidul se bazează pe recomandările ESC, ESMO, American Society of Hematology (ASH), CHEST/ACCP, documentele Societății Române de Cardiologie, documente de consens, opinii ale experților și reglementările și protocoalele terapeutice naționale.

Definiție

TEV este o afecțiune trombotică caracterizată prin formarea unui tromb în sistemul venos profund, manifestată clinic prin tromboză venoasă profundă (TVP), cu sau fără embolizare în circulația pulmonară, determinând embolie pulmonară (EP). Apare prin interacțiunea factorilor de risc dependenți de pacient (de cele mai multe ori permanenți) cu factorii asociați unor situații protrombotice (de cele mai multe ori temporare).

Factori de risc și tablou clinic

Simptome: dispnee, durere toracică, hemoptizie, sincopă. Anamneză: factori de risc protrombotici. Ghidul menționează la examen clinic hipoxemia și hipocapnia.

Probabilitatea clinică: scorul Geneva revizuit

Probabilitatea clinică se evaluează cu scorul Geneva revizuit sau scorul Wells, în variantele simplificate.

Notă Nexmed: în PDF, punctajul simplificat pentru „antecedente EP/TVP” apare ca 3. În scorul Geneva simplificat (Klok 2008, preluat în ghidul ESC citat de autori) fiecare criteriu valorează 1 punct, cu excepția frecvenței ≥95/min (2 puncte); de aceea am redat 1. Al doilea tabel din PDF, intitulat „Scorul Wells revizuit”, conține de fapt aceleași criterii și praguri ca scorul Geneva revizuit (versiunea originală) și nu criteriile scorului Wells; nu îl reproducem a doua oară. Pentru scorul Wells, consultați ghidul ESC.

Investigații paraclinice

• D-dimeri: valoare predictivă negativă înaltă când sunt normali. Sunt crescuți în neoplazii, infecții severe, boli inflamatorii, sarcină, la vârstnici. Peste 50 de ani, pragul se ajustează cu formula vârsta × 10 µg/L.
• Radiografia pulmonară: exclude alte cauze de dispnee sau durere toracică.
• ECG: semne de suprasolicitare a VD (S1Q3T3, unde T negative în V1–V4, complex QR în V1, bloc de ramură dreaptă complet sau incomplet), tahicardie sinusală sau fibrilație atrială.
• Angiografia pulmonară CT: investigația imagistică de referință pentru diagnosticul EP.
• Scintigrafia planară de ventilație/perfuzie: la anafilaxie la substanța de contrast, insuficiență renală severă, pacienți din ambulator cu probabilitate clinică redusă și radiografie normală, pacienți tineri și în sarcină.
• Scintigrafia SPECT V/P: fără contraindicații, iradiere redusă, acuratețe superioară; nu permite însă alte diagnostice dacă EP este exclusă.
• Angiografia pulmonară: invazivă, cu doză crescută de iradiere.
• Ecocardiografia: suprasolicitarea și disfuncția VD, PAPS din jetul de insuficiență tricuspidiană, semnul „60/60”, TAPSE <16 mm, modificări la Doppler tisular VD, uneori trombi în cavitățile drepte.
• Ultrasonografia venoasă prin compresie: tromboza venelor profunde ale membrului inferior și, mai rar, superior.

Notă Nexmed: în PDF, unitatea pragului ajustat pentru D-dimeri apare „µ/L”; am redat-o ca µg/L, unitatea în care se exprimă formula vârstă × 10.

Severitatea și stratificarea riscului în embolia pulmonară

Severitatea se evaluează prin integrarea datelor clinice, imagistice și biologice:

• clinic: insuficiență ventriculară dreaptă acută, insuficiență respiratorie, hipotensiune, tahicardie, sincopă;
• ecocardiografic: raport VD/VS ≥1, TAPSE <16 mm, tromb în cavitățile drepte, șunt dreapta–stânga prin foramen ovale patent;
• angio-CT: dilatarea VD (raport VD/VS ≥1);
• biomarkeri: creșterea troponinei, NT-proBNP și lactatului (afectare miocardică, suprasolicitare VD, hipoperfuzie).

Stratificarea riscului integrează acești parametri cu scorurile de prognostic PESI sau sPESI.

Notă Nexmed: în PDF, criteriul de temperatură din PESI apare „>36 °C”; scorul PESI original (Aujesky 2005, preluat în ghidul ESC) punctează temperatura sub 36 °C, așa că am redat „<36 °C”. În sPESI, insuficiența cardiacă și afecțiunea pulmonară cronică formează un singur criteriu („boală cardiopulmonară cronică”).

Diagnosticul diferențial

Tromboza venoasă profundă: celulită; ruptura chistului Baker; hematom muscular; limfedem; insuficiență venoasă cronică; tromboză venoasă superficială; compresie venoasă extrinsecă (tumori, adenopatii).

Embolia pulmonară: sindrom coronarian acut; insuficiență cardiacă acută; pneumonie; pneumotorax; pericardită; disecție acută de aortă; exacerbare de BPOC sau astm bronșic; atac de panică sau hiperventilație psihogenă.

Tratamentul emboliei pulmonare în faza acută

• Suport respirator: oxigenoterapie, inclusiv cu flux înalt; ventilație non-invazivă sau invazivă în insuficiența respiratorie severă sau instabilitatea hemodinamică, inclusiv stop cardiac.
• Suport hemodinamic: fluide intravenoase (≤500 ml) la pacienții cu presiune venoasă centrală scăzută.
• Vasopresoare și inotrope în EP cu risc înalt: noradrenalină 0,2–1,0 µg/kg/min și/sau dobutamină 2–20 µg/kg/min.

Anticoagularea

• Fondaparinux este preferat heparinei nefracționate, prin riscul mai redus de hemoragie majoră și de trombocitopenie indusă de heparină.
• Heparina nefracționată este recomandată la instabilitate hemodinamică iminentă sau instalată, când este necesară reperfuzia, la insuficiență renală severă (clearance ≤30 ml/min) sau obezitate severă.
• Anticoagulantele orale directe (DOAC) – dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban – se dau în doze fixe, ajustate după clearance-ul creatininei. Sunt preferate antivitaminelor K la majoritatea pacienților cu TEV. Sunt contraindicate în sarcină, alăptare și sindromul antifosfolipidic.
• Antivitaminele K se administrează împreună cu HGMM, HNF sau fondaparinux minimum 5 zile și până la un INR terapeutic (2,0–3,0) menținut cel puțin 2 zile consecutive; apoi doza se ajustează pentru INR 2,0–3,0.

Terapia de reperfuzie

Recomandată în embolia pulmonară cu risc înalt.

Tratamentul intervențional – trombectomie percutană pe cateter, embolectomie chirurgicală, filtru de venă cavă inferioară sau ECMO – se indică în EP cu risc înalt, după particularitățile clinice și decizia echipei multidisciplinare.

Tratamentul cronic și prevenția recurențelor

• Durata minimă a anticoagulării este de 3 luni când factorul de risc este tranzitoriu sau reversibil.
• În TEV recurent, anticoagulare pe durată nedeterminată.
• În sindromul antifosfolipidic, antivitamină K pe durată nedeterminată.
• După perioada inițială (minimum 3–6 luni), pentru prevenția recurențelor poate fi luat în considerare un DOAC: apixaban 2,5 mg de două ori pe zi sau rivaroxaban 10 mg o dată pe zi.
• Dacă pacientul refuză sau nu poate urma anticoagularea: aspirină sau sulodexid pe termen lung, după evaluarea raportului risc de recurență / risc de sângerare.
• Pacienții pe anticoagulare extinsă se reevaluează periodic: toleranță, aderență, funcție renală și hepatică, risc de sângerare, necesitatea continuării.

TEV la pacientul cu cancer

Diagnostic: TVP prin ecografie Doppler venoasă cu compresie; EP prin angio-CT pulmonar, fără D-dimeri sau reguli de predicție clinică.

Înaintea oricărei intervenții chirurgicale se estimează riscul de tromboză și sângerare cu scorul Caprini, tipul și durata intervenției (laparoscopică vs. deschisă, <45 vs. ≥45 de minute) și contraindicațiile profilaxiei: hemoragie activă, trombocite <25.000/µL, anticoagulare în curs pentru alte indicații, hemofilie dobândită, HTA necontrolată, AVC acut, hepatită acută, puncție lombară/spinală sau anestezie epidurală cu mai puțin de 4 ore înainte sau în următoarele 12 ore.

Alegerea anticoagulantului:

• neoplazii gastrointestinale, în special: HGMM 3–6 luni;
• tulburări de deglutiție și/sau absorbție ori insuficiență renală severă: HGMM 3–6 luni;
• ceilalți pacienți, mai ales cu risc scăzut de sângerare: HGMM, apixaban, edoxaban sau rivaroxaban, individualizat;
• raportul risc de recurență / risc de sângerare se reevaluează periodic.

Profilaxia la pacientul cu neoplazie (adaptat după ESMO)

• La pacienții spitalizați sau cu chirurgie, profilaxia mecanică (ciorapi de compresie gradată, compresie pneumatică intermitentă, pompe venoase plantare) este recomandată când profilaxia farmacologică este contraindicată, cu excepția ischemiei arteriale periferice a membrelor inferioare.
• După finalizarea cu succes a tratamentului oncologic, la 3–6 luni de anticoagulare se reevaluează riscul de recurență, de sângerare și preferințele pacientului pentru continuarea cu HGMM, DOAC sau antivitamină K.

Tratamentul TEV la pacientul cu neoplazie (adaptat după ESMO)

• Fondaparinux este recomandat în faza acută la pacienții cu antecedente de trombocitopenie indusă de heparină.
• HGMM sunt recomandate în: neoplasm gastrointestinal superior nerezecat, neoplasm urotelial nerezecat, risc crescut de hemoragie (toxicitate gastrointestinală moderată/severă precum mucozita, hemoragie recentă sau amenințătoare de viață) și la tratament cu inhibitori sau inductori ai CYP3A4 ori ai glicoproteinei P.
• Durata poate depăși 6 luni în neoplazia activă (metastatică, nerezecabilă sau local avansată).
• Trombocitopenie severă persistentă (<50.000/µL) cu risc înalt de progresie a trombului: anticoagulare cu transfuzii de trombocite (pentru a menține >40.000–50.000/µL) sau HGMM în doză mică/intermediară plus filtru de venă cavă inferioară. La risc redus de progresie: HGMM în doză intermediară sau profilactică; la trombocite <25.000/µL se întrerupe anticoagularea.
• Cateter venos central: nu se recomandă profilaxia anticoagulantă de rutină. La tromboza asociată cateterului: HGMM minimum 3 luni (DOAC sau antivitamine K ca alternative selecționate). Cateterul se îndepărtează dacă nu mai e necesar, e infectat, trombul se extinde cu deteriorare clinică sau anticoagularea e contraindicată; dacă rămâne, anticoagularea poate continua peste 3 luni, până la îndepărtare, la risc redus de sângerare.

TEV în sarcină

• Tratamentul de elecție este HGMM, inițiat imediat ce există suspiciunea clinică, în doză terapeutică, înaintea confirmării prin ecografie Doppler, până la confirmarea sau excluderea diagnosticului. La TEV confirmat se continuă doza terapeutică, ajustată după greutatea din sarcina timpurie, o dată sau de două ori pe zi. Monitorizarea anti-factor Xa poate fi luată în considerare la insuficiență renală sau obezitate. Fondaparinux poate fi alternativă în situații selecționate. La gravida instabilă hemodinamic cu EP se poate folosi HNF în faza inițială.
• Postpartum anticoagularea continuă minimum 6 săptămâni, astfel încât durata totală să fie de cel puțin 3 luni, dacă nu e indicată prelungirea. În alăptare se pot folosi HGMM și antivitamine K.
• HGMM nu se administrează la mai puțin de 4 ore de la îndepărtarea unui cateter epidural.
• Decizia de fibrinoliză sau tratament intervențional al EP cu risc înalt peripartum aparține unei echipe multidisciplinare cu experiență.

Tabel adaptat de autori după ghidul ESC 2025 privind bolile cardiovasculare în sarcină.

• În EP recurentă sau cu risc înalt, HGMM se înlocuiește cu HNF cu ≥36 de ore înainte de naștere; HNF se oprește cu 4–6 ore înainte de naștere. Pentru anestezie regională, aPTT trebuie să fie normal.
• Raportul risc trombotic / risc de sângerare se evaluează de o echipă multidisciplinară.
• DOAC sunt contraindicate în sarcină și alăptare.

Profilaxia TEV în sarcină

• La gravidele fără indicație anterioară de anticoagulare pe termen lung, dacă se inițiază anticoagulare antepartum, aceasta continuă până la 6 săptămâni postpartum.
• Anticoagulare antepartum recomandată în: TEV neprovocat, TEV asociat terapiei hormonale, trombofilie cu risc înalt (mutația factorului V Leiden, mutația homozigotă a genei protrombinei, deficit de antitrombină, trombofilie combinată) și sindrom antifosfolipidic.
• Anticoagulare profilactică postpartum recomandată în: TEV neprovocat, TEV asociat terapiei hormonale, trombofilie (factor V Leiden, mutația homozigotă a genei protrombinei, deficit de antitrombină, deficit de proteină C sau S, trombofilie combinată) și sindrom antifosfolipidic.
• La trombofilia cu risc scăzut (mutație heterozigotă factor V Leiden sau a genei protrombinei, deficit de proteină C sau S) fără antecedente de TEV nu se recomandă profilaxie antepartum. Postpartum nu se recomandă profilaxie exclusiv pentru mutația heterozigotă a factorului V Leiden sau a genei protrombinei.

Monitorizarea pacientului anticoagulat

• evaluarea periodică a riscului trombotic și hemoragic;
• hemoleucogramă completă;
• funcția renală și hepatică;
• complianța terapeutică;
• interacțiunile medicamentoase;
• INR 2–3 la pacienții pe antivitamine K;
• activitatea anti-factor Xa în situații selecționate (sarcină, obezitate severă, insuficiență renală).

Complicații

Recurența TVP sau a EP, sindromul posttrombotic, hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică (CTEPH), insuficiența ventriculară dreaptă în formele severe de EP, precum și complicațiile anticoagulării – în principal hemoragiile și trombocitopenia indusă de heparină.

Bibliografia ghidului

1. Diaconu CC (coord.). Tratat de Medicină Internă. Editura ALL, București, 2024. ISBN 978-606-587-623-1.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
3. De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J. 2025;46(43):4462–4568.
4. Falanga A, Ay C, Di Nisio M, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2023;34(5):452–467.
5. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Compendium and Review of CHEST Guidelines 2012–2021. Chest. 2024;166(2):388–404.
6. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693–4738.