Despre ghid
Ghidul național a fost elaborat de Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” în cadrul proiectului Screeningul cancerului pulmonar – Program național de detectare precoce (Programul Operațional Sănătate) și avizat de Comisia de Pneumologie a CMR. Acoperă evaluarea și tratamentul dependenței de țigări clasice, dar și de țigări electronice (vape), tutun încălzit, narghilea, punguțe cu nicotină și snus.
De ce contează: tutunul ca factor de risc
- Cancer: fumatul favorizează neoplazii în numeroase organe (leucemie mieloidă acută, vezică urinară, col uterin, colon și rect, esofag, rinichi, laringe, ficat, plămân, cavitate bucală, pancreas, stomac). Aproape 9 din 10 decese prin cancer pulmonar se datorează fumatului activ sau pasiv. Continuarea fumatului după tratamentul unor cancere crește riscul de recidivă. Tutunul fără fum (de mestecat) provoacă și el cancer.
- Cardiovascular: riscul apare chiar la câteva țigări pe zi; mortalitatea cardiovasculară crește de până la 4 ori (disfuncție endotelială, ateroscleroză, evenimente coronariene, risc dublu de evenimente cerebrale acute, boală arterială periferică).
- Pulmonar: BPOC este principala boală declanșată de fumat; cresc riscul de infecții respiratorii și de evoluție nefavorabilă a tuberculozei, se agravează astmul, apar boli interstițiale (histiocitoză cu celule Langerhans, pneumonie interstițială descuamativă, bronșiolită respiratorie).
- Țigările electronice pot produce EVALI (leziune pulmonară asociată vapatului), inclusiv la utilizatorii ocazionali: dispnee, tuse, febră, frisoane, simptome digestive, tahipnee, hipoxie, leucocitoză; imagistic opacități în sticlă mată bazal bilateral cu cruțare subpleurală, revărsat pleural, pneumomediastin. Datele sugerează că vapingul crește riscul de cancer pulmonar, mai ales asociat fumatului clasic, dar lipsesc studii longitudinale.
Fumătorii pierd în medie 10 ani de viață; jumătate dintre ei pierd aproximativ 20 de ani de viață sănătoasă. În Europa, tutunul determină peste 700.000 de decese anual.
Dependența de tutun și nicotină
Dependența de tutun este o boală cronică, nu un obicei; majoritatea fumătorilor nu pot renunța doar prin voință. Nicotina ajunge la creier în aproximativ 7 secunde, se leagă de receptorii acetilcolinici α4β2 din nucleus accumbens și eliberează dopamină și noradrenalină; consumul cronic crește numărul receptorilor și creează dependența fizică. La aceasta se adaugă dependența psiho-comportamentală (rutine, context social, stres). În ICD-10/ICD-11 este codificată la F17.
Criteriile OMS: diagnosticul de dependență se stabilește la cel puțin 3 din 7 criterii în ultimele 12 luni: dorință puternică de a fuma; dificultatea de a controla consumul; sevraj la reducere sau oprire; continuarea în ciuda efectelor nocive; prioritizarea fumatului față de alte activități; toleranță crescută; timp considerabil alocat procurării sau consumului.
Sindromul de sevraj apare în 4–12 ore de la oprire: iritabilitate, furie, anxietate, depresie, dificultăți de concentrare, neliniște, insomnie, craving, cefalee, creșterea apetitului, tahicardie. Intensitatea maximă este la 24–72 de ore, cu diminuare în 3–4 săptămâni (la 40% dintre pacienți simptomele persistă mai mult).
Evaluarea fumătorului
Identificarea fumătorilor este obligatorie la orice consult medical.
| Statut | Definiție |
|---|---|
| Nefumător | Nu a fumat mai mult de 100 de țigări în viață (sau 100 g de tutun pentru pipă, trabuc etc.) |
| Fumător zilnic | A fumat zilnic cel puțin 3 luni |
| Fumător ocazional | A fumat, dar nu zilnic |
| Fost fumător | A renunțat de cel puțin 6 luni |
Indicele pachete-an (PA) = (țigări pe zi ÷ 20) × ani de fumat. Exemplu: 15 țigări/zi timp de 15 ani = 11,2 PA.
Întrebările se adaptează produsului folosit. Pentru țigări electronice și tutun încălzit, ghidul recomandă întrebări despre: numărul de zile de utilizare în ultimele 30, orele de utilizare pe zi, lichid cu sau fără nicotină, frecvența aprovizionării, numărul de rezerve de tutun încălzit pe zi și momentul primei utilizări după trezire. Întrebările cu variante multiple cresc cu până la 40% sinceritatea declarării statutului de fumător, față de întrebările da/nu.
Modelele 5A și 5R
| 5A | 5R | |
|---|---|---|
| Pentru cine | Pacientul vrea să renunțe acum | Pacientul nu este încă pregătit |
| Obiectiv | Plan concret de acțiune | Creșterea motivației interioare |
| Atitudine | Directivă și practică | Exploratorie și empatică |
| Componente | Ask (întreabă), Advise (sfătuiește), Assess (evaluează), Assist (asistă), Arrange (programează) | Relevance (relevanța), Risks (riscurile), Rewards (beneficiile), Roadblocks (obstacolele), Repetition (repetiția) |
Testul Fagerström (dependența de nicotină)
| Întrebare | Răspuns și punctaj |
|---|---|
| La cât timp după trezire fumezi prima țigară? | în primele 5 minute = 3; 6–30 minute = 2; 31–60 minute = 1; peste 60 de minute = 0 |
| Ți se pare dificil să nu fumezi în spațiile publice? | da = 1; nu = 0 |
| La care țigară ți-ar fi cel mai greu să renunți? | prima de dimineață = 1; oricare alta = 0 |
| Câte țigări fumezi pe zi? | 10 sau mai puțin = 0; 11–20 = 1; 21–30 = 2; 31 sau mai mult = 3 |
| Fumezi mai mult în primele ore după trezire decât în restul zilei? | da = 1; nu = 0 |
| Fumezi chiar și când ești atât de bolnav încât nu te poți ridica din pat? | da = 1; nu = 0 |
Interpretare: 0–3 lipsa dependenței sau dependență ușoară; 4–6 dependență medie; 7–10 dependență severă.
Motivația de a renunța
Scala vizuală (VAS) 1–10: 1–3 lipsă de interes; 4–6 intermediar („ar trebui, dar nu acum”); 7–8 ridicată („vreau, o voi face curând”); 9–10 foarte ridicată („sunt pregătit acum”).
Testul motivațional (un singur „da” indică motivație reală): Doriți să renunțați la fumat pentru totdeauna? Sunteți interesat(ă) de o încercare serioasă în viitorul apropiat? Sunteți interesat(ă) să primiți ajutor?
| Motivație scăzută | Motivație crescută | |
|---|---|---|
| Dependență scăzută | Puțin probabil să se oprească; obiectivul este creșterea motivației | Probabil să se oprească cu ajutor minim; obiectivul este declanșarea unei tentative |
| Dependență crescută | Puțin probabil să se oprească; obiectivul inițial este creșterea motivației, pentru a deveni receptiv la tratament | Puțin probabil fără ajutor, dar ar beneficia de tratament; obiectivul este implicarea în tratament |
Anxietatea și depresia
Sunt cele mai frecvente comorbidități la marii fumători și pot sabota renunțarea sau pot fi confundate cu efectele medicației. Screening rapid (și la medicul de familie): „V-ați simțit trist, deprimat sau disperat în ultima lună?” și „Ați făcut lucrurile fără plăcere sau interes în ultima lună?” – răspunsul pozitiv la ambele este un indicator puternic de depresie. Toți pacienții care răspund afirmativ trebuie întrebați direct despre ideile de suicid. Pentru cuantificare: scala HADS (14 itemi, în anexa ghidului), Beck Depression Inventory (BDI-II), Beck Anxiety Inventory, STAI Spielberger.
Noile forme de consum
Toate ating niveluri sanguine de nicotină similare țigărilor, cu potențial adictiv identic:
- țigări electronice (ENDS): aerosol din lichid cu nicotină, propilenglicol, glicerină și arome; pot livra mai multă nicotină decât țigările și conțin compuși toxici;
- tutun încălzit (HTP): promovat ca „risc redus”, dar studiile independente nu confirmă absența substanțelor toxice;
- narghilea: peste 50% rată de experimentare la tineri;
- punguțe cu nicotină (nicotină sintetică, plasate între buză și gingie);
- snus.
Intensitatea vapatului
O „utilizare” = o sesiune de aproximativ 10 minute.
| Intensitate | Utilizări/zi | Ore/zi | Cotinină (ng/mL) |
|---|---|---|---|
| Ușoară | <10 | <2 | 6–100 |
| Moderată | 10–19 | 2–4 | 100–200 |
| Severă | 20–29 | 4–6 | 201–300 |
| Foarte severă | ≥30 | ≥6 | >300 |
Cotinina plasmatică >6 ng/mL diferențiază utilizatorul de neutilizator.
Scale de dependență pentru dispozitivele noi
- PS-ECDI (Penn State E-Cigarette Dependence Index), 10 întrebări: 0–3 fără dependență; 4–8 dependență scăzută; 9–12 medie; 13 sau peste – înaltă.
- EDS-4 (scala de dependență a țigării electronice), 4 itemi notați 0–4: mâna după vape fără să te gândești; lași totul ca să cumperi lichid; vapezi mai mult înainte de un loc unde e interzis; pofta devine intolerabilă după câteva ore.
- e-FTCD: testul Fagerström adaptat pentru vapat.
- Tutun încălzit: Fagerström clasic, considerând o rezervă de tutun încălzit echivalentul unei țigări.
- Narghilea: scala LWDS-11 (componente fizice, psihologice, sociale și craving).
Recidiva
Recăderea este cel mai probabil rezultat al oricărei încercări, chiar cu tratament intensiv. Lapse = utilizare izolată; relapse = revenire la consumul zilnic (cel puțin 3 zile consecutiv). Peste 75% dintre cei care încearcă fără ajutor recidivează în prima săptămână. Recidiva se abordează prin identificarea factorilor declanșatori și intervenții psiho-comportamentale.
Diagnosticul de laborator
Statutul de fumător este definit clinic; validarea biochimică se folosește mai ales în cercetare și nu este obligatorie în practica de rutină.
- Cotinina (sânge, urină, salivă, păr): timp de înjumătățire 15–20 de ore (nicotina ~2 ore); la fumători, în medie ~200 ng/ml în plasmă (până la 1000 ng/ml). Praguri: salivă <15 ng/ml, urină 50 ng/ml. Nu se folosește la pacienții pe terapie de substituție nicotinică.
- Monoxidul de carbon expirat – metoda preferată de validare a abstinenței și singura relevantă sub substituție nicotinică; timp de înjumătățire 2–6 ore.
| Statut | CO expirat (ppm) | Observații |
|---|---|---|
| Nefumător | ≤4 | Fumatul pasiv crește valoarea |
| Fumător | 10–20 | Echivalent 2–5% carboxihemoglobină |
| Prag (cut-off) | 9 | Peste 10 ppm confirmă statutul de fumător |
CO revine la normal la 24 de ore de abstinență; valorile sunt mai mici dimineața (se preferă măsurarea după-amiaza), efortul fizic le scade, iar în BPOC sunt adesea mai mari. Scăderea valorii la fiecare vizită are un rol motivațional important.
Tratamentul: principii
Tratamentul este multidisciplinar și, în esență, același pentru țigări clasice și pentru noile dispozitive: consiliere psihologică pentru dependența psiho-socială plus tratament farmacologic pentru dependența fizică.
Terapia psiho-comportamentală
- Psiho-educația explică riscurile, indiferent de dispozitiv, și demontează mitul reducerii riscului: niciun dispozitiv nou (ENDS, tutun încălzit, narghilea) nu reduce efectele nocive, iar ENDS nu ajută la renunțare. Mesaje-cheie: „reducerea riscurilor” nu este validată; „efectul de poartă” la tineri spre țigări și droguri; „consumul dual” – peste 60% dintre vaperi fumează și țigări. Este tratamentul de elecție la utilizatorii de vape, narghilea sau tutun încălzit cu motivație scăzută (VAS <8) și auto-eficacitate ridicată (VAS ≥8).
- Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) – la pacienții motivați (VAS ≥8): creșterea motivației, evaluarea dependenței și a sevrajului, suport social, identificarea declanșatorilor, gestionarea craving-ului și a emoțiilor negative, prevenirea recăderii. Pentru narghilea, terapia include grupul social.
- Interviul motivațional (modelul 5R) – la motivație scăzută (VAS <8) și auto-eficacitate scăzută (VAS <8).
- La adolescenți: termenul „vapat” în locul „utilizării ENDS”, „dispozitive dăunătoare și periculoase” în loc de „riscante”, sublinierea pierderii controlului; instrumentele digitale sunt preferate de această grupă de vârstă.
Tratamentul farmacologic
Terapia de substituție nicotinică (TSN) – nivel de recomandare A
Nicotină în doze descrescătoare, pe căi care nu întrețin dependența comportamentală. Utilizarea extinsă la 14 săptămâni crește succesul. Eficiența este mai redusă la utilizatorii de vape.
| Formă | Dozaj | Durată |
|---|---|---|
| Gumă cu nicotină | 2 mg la ≤24 țigări/zi; 4 mg la ≥25 țigări/zi; 8–12 gume/zi | 3–6 luni |
| Inhalator | 6–16 capsule/zi; o capsulă poate furniza 4 mg în 80 de inhalări | Până la 6 luni, cu reducere la final |
| Plasture | 7, 14, 21 mg/24 h (sau 10/15/25 mg/16 h). La 10 țigări/zi: 21 mg/zi 4 săptămâni, apoi 14 mg/zi 2 săptămâni, apoi 7 mg/zi 2 săptămâni. Sub 10 țigări/zi: 14 mg/zi 6 săptămâni, apoi 7 mg/zi 2 săptămâni | Plasture nou în fiecare dimineață, 8–12 săptămâni; eficiență crescută la 3–6 luni |
| Spray nazal | 0,5 mg pe nară; inițial 1–2 doze pe oră; 8–40 doze/zi | 3–6 luni |
| Pastile | 1, 2 sau 4 mg; inițial una la 1–2 ore, apoi reducere. 2 mg dacă prima țigară e la ≥30 min de la trezire; 4 mg dacă e în <30 min | 3–6 luni |
| Terapie combinată | Plasture + inhalator / pastile / gumă, fiecare în doza din monoterapie | 3–6 luni |
Notă Nexmed: la plasture, PDF-ul scrie „dacă pacientul fumează 10 țigări/zi”, urmat de schema pentru „mai puțin de 10 țigări/zi”; prima schemă se referă, prin urmare, la 10 sau mai multe țigări pe zi.
Pentru utilizatorii de vape (ENDS): plasture 21 mg/zi în prima lună, 14 mg/zi în a doua, 7 mg/zi în a treia; spray-ul oral poate ajuta la craving. Pentru tutun încălzit și narghilea nu există studii specifice; TSN se justifică prin analogie.
Tehnica gumei: se mestecă de 1–2 ori, se ține între obraz și gingie 3 minute, apoi se mestecă o dată pe minut, timp de 20 de minute; se aruncă departe de copii. Comprimatele se pun sub limbă și se dizolvă în 15–30 de minute. Inhalatorul (cartușe de 10 mg) păstrează gestul. Spray-ul nazal suprimă bine sevrajul, dar irită mucoasa și poate întreține dependența.
Reacții adverse: cefalee, amețeli, sughiț, iritație a gâtului sau gurii, greață, vărsături, tulburări digestive, palpitații, aritmii; la plasture, alergie cutanată locală (se schimbă locul, marca sau se oprește). Supradozaj (doar la pacientul fără poftă de fumat): senzația de „prea mult fumat”, greață, tahicardie – tranzitorii; se reia la doză mai mică. Subdozaj: poftă intensă, iritabilitate, apetit crescut, insomnie, continuarea fumatului; pacientul trebuie să poată ajusta doza sau să contacteze medicul în primele 24–72 de ore. La plasture în doză mare plus peste 8–10 forme orale pe zi sau fumat continuat, se poate aplica un al doilea plasture.
Patologie cardiacă: riscurile TSN sunt mult mai mici decât ale fumatului continuat; la pacienții instabili (infarct acut, aritmii severe, angină de repaus) se recomandă supraveghere și, dacă se poate, amânarea până după evenimentul acut.
Simptome confundate cu efecte adverse: depresia (renunțarea poate scoate la suprafață o depresie latentă; la depresie actuală, tratamentul ei se începe concomitent) și tulburările de somn. Coșmarurile pot semnala depresie; cei care folosesc plasturi și au coșmaruri pot scoate plasturele noaptea.
Vareniclina – nivel de recomandare A
Agonist parțial selectiv al receptorilor nicotinici α4β2: atenuează sevrajul și craving-ul și blochează recompensa nicotinei.
Schema: zilele 1–3: 0,5 mg dimineața; zilele 4–7: 0,5 mg de două ori pe zi; din ziua 8: 1 mg de două ori pe zi. Se începe cu o săptămână înainte de data stabilită pentru renunțare; durata 3–6 luni.
Reacții adverse principale: greață și alte tulburări digestive, insomnie, cefalee, coșmaruri. Studiul EAGLES (2016) nu a arătat risc crescut de tulburări neuropsihice față de placebo sau TSN.
Este considerată cea mai eficientă opțiune farmacologică pentru renunțarea la fumat și vapat, inclusiv la vaperii tineri (16–25 de ani) și la fumătorii duali, mai ales împreună cu consilierea. La narghilea nu are eficiență semnificativă (componenta socială primează); pentru tutun încălzit nu există date.
Bupropionul
Antidepresiv, inhibitor al recaptării noradrenalinei și dopaminei și antagonist necompetitiv al receptorului nicotinic. Dublează rata de abstinență față de placebo, dar este inferior vareniclinei la 6 și 12 luni. Reacții adverse: insomnie, cefalee, uscăciunea mucoaselor, risc de convulsii, creșteri tensionale, efecte neuropsihice. Alcoolul este interzis pe durata tratamentului; asocierea cu IMAO este contraindicată. Nu există date pentru vapat sau tutun încălzit.
La data redactării ghidului, în România nu este disponibil bupropion cu indicația de sevraj nicotinic în prospect; ghidul îl include pentru că este disponibil ca antidepresiv și este recomandare de primă linie în ghidurile internaționale. Fiind o prescripție specifică psihiatrului, poate fi util la persoanele cu depresie care vor să renunțe la fumat. Metaanalizele nu au confirmat riscul crescut de suicid.
Citiziniclina (citizina)
Alcaloid natural, agonist parțial nicotinic, cu eficiență similară vareniclinei (mai ieftină, profil de siguranță mai bun) și superioară TSN. Abstinența la finalul celor 4 săptămâni de tratament este de 41–70%, scăzând spre 50%, 40% și 30% la 3, 6 și 12 luni. Se administrează în doze descrescânde timp de 25 de zile, cu oprirea fumatului până în ziua 5. Reacțiile digestive sunt mai rare decât la vareniclină. Se eliberează fără prescripție (OTC). Pentru vapat datele sunt imprecise și neconcludente; pentru tutun încălzit și narghilea nu există date.
Algoritmul de practică clinică
Vareniclina și TSN combinată (plasture + formă orală) sunt mai eficiente decât TSN unică sau bupropionul și se preferă la dependența mare (consum, scor Fagerström) și la încercări eșuate repetate. Asocierea TCC crește succesul și menținerea abstinenței. Terapia se împarte în terapie de control (vareniclină, bupropion, citiziniclină, plasturi) și terapie de salvare (pentru craving); la dependența înaltă (Fagerström peste 4) terapia de control este necesară.
Recomandările ATS preluate în ghid:
| Recomandare | Grad / nivel de evidență |
|---|---|
| Vareniclina în locul plasturelui cu nicotină | Grad înalt, evidență moderată |
| Vareniclina în locul bupropionului | Grad înalt, evidență moderată |
| Vareniclina + plasture în locul vareniclinei singure | Grad slab, evidență scăzută |
| Vareniclina în locul țigaretelor electronice | Evidență foarte scăzută |
| La adultul care nu e încă pregătit să se oprească: începerea vareniclinei, în loc de a aștepta | Grad înalt, evidență moderată |
| La patologie psihiatrică (consum de substanțe, depresie, anxietate, schizofrenie, tulburare bipolară): vareniclina în locul plasturelui | Grad înalt, evidență moderată |
| Terapia de control pe durată prelungită (>12 săptămâni) în locul celei standard (6–12 săptămâni) | Grad înalt, evidență moderată |
OMS (2024) recomandă ca primă linie vareniclina, TSN și bupropionul; recomandă și citiziniclina sau TSN combinată (evidență moderată), iar la răspuns inadecvat, asocierea bupropion + vareniclină sau TSN (recomandare de grad scăzut).
Algoritmul pentru dependența de vape
| Dependență / intensitate | Tratament farmacologic |
|---|---|
| Scăzută–moderată (PS-ECDI ≤13; <4 puncte la fiecare item EDS-4; ≤19 utilizări/zi, <4 ore/zi, cotinină <201 ng/mL) | Vareniclină sau TSN în monoterapie |
| Ridicată (PS-ECDI >13; ≥4 puncte la fiecare item EDS-4; ≥20 utilizări/zi, ≥4 ore/zi, cotinină >200 ng/mL) | Vareniclină sau TSN combinată (plasture + formă orală) |
| Lipsă de răspuns | Vareniclină asociată cu plasturi de nicotină |
- Motivație și auto-eficacitate scăzute → interviu motivațional.
- Auto-eficacitate ridicată, motivație scăzută → psiho-educație.
- Motivație ridicată → consiliere (psiho-educație + TCC) plus tratament farmacologic (vareniclină, TSN sau bupropion).
- Algoritmul se aplică utilizatorilor exclusivi de vape; fumătorii duali se tratează ca fumători de țigări clasice, cu consiliere și tratament intensificate.
Situații speciale
Sarcina
Fumatul matern crește mortalitatea perinatală cu 150% și este responsabil de aproximativ 15% dintre nașterile premature; se asociază cu malformații, sarcină ectopică, moarte subită a sugarului, întârzieri de dezvoltare. Fumatul pasiv în sarcină crește riscul de făt mort (+23%) și de malformații (+13%). Metabolismul nicotinei crește în sarcină cu 60–140%, ceea ce accentuează sevrajul. Tutunul încălzit pare mai puțin nociv decât țigările, dar rezultatele nu sunt comparabile cu ale nefumătoarelor.
- Intervenția urmează modelul 5A la fiecare consult (inclusiv expunerea la fumat pasiv).
- TCC este de departe cea mai recomandată (riscuri minime).
- La sevraj semnificativ se poate încerca TSN, de preferat cu acțiune rapidă (nu plasturi).
- Vareniclina și bupropionul sunt interzise în sarcină.
- Nu există dovezi că oprirea bruscă a fumatului provoacă „sevraj fetal” periculos; beneficiul pentru făt este imediat. Dimpotrivă, nou-născutul unei mame care fumează până la naștere poate avea sevraj nicotinic (agitație, iritabilitate severă).
Adolescenții
Peste jumătate dintre elevii europeni au încercat tutunul, iar ~21% dintre tinerii de 16 ani fumează; 23% dintre adolescenții de 15–17 ani au folosit dispozitive cu nicotină. Cele mai eficiente sunt consilierea comportamentală (motivațională, TCC) și TSN, care este considerată sigură. Bupropionul și vareniclina nu sunt indicate la adolescenți (dovezi insuficiente). Programele școlare au nevoie de minimum 5 sesiuni; aplicațiile digitale cresc abstinența la 6 luni.
| Recomandare | Tip | Nivel de dovezi |
|---|---|---|
| Creșterea prețului țigărilor | Politică | A/B |
| Interzicerea publicității la tutun | Politică | B |
| Restricționarea vânzării către minori | Politică | B |
| Consilierea pentru renunțare | Consiliere | A |
| Terapia motivațională și TCC | Consiliere | B |
| TSN ca linia a doua | Farmacoterapie | B |
| TSN plus consiliere | Farmacoterapie | A |
| Nu se recomandă bupropion și vareniclină | Farmacoterapie | C |
| Nu se recomandă acupunctura | Alternative | C |
| Întrebarea adolescenților despre tutun și vape | Unități medicale | A |
| Consilierea consumatorilor actuali de tutun | Unități medicale | B |
| Adaptarea sfaturilor pentru adolescenți | Unități medicale | C |
| Instruirea personalului medical | Unități medicale | A |
| Interviul motivațional realizat de medici | Unități medicale | B |
| Intervenții cognitiv-comportamentale/motivaționale în școli | Școală | B |
| Intervenții complexe în școli | Școală | C |
| Intervenții digitale pentru reducerea consumului zilnic | Tehnologie | B |
| Utilizarea mediilor comunitare | Comunitate | C |
BPOC
Renunțarea la fumat este cel mai eficient tratament pentru încetinirea progresiei BPOC, cu raport cost-eficiență foarte bun în orice stadiu: reduce mortalitatea și exacerbările, îmbunătățește răspunsul la bronhodilatatoare și corticosteroizi inhalatori, reduce infecțiile bronșice. Simptomele se ameliorează în 3–9 luni, iar funcția pulmonară poate crește cu până la 10%. Fumătorii cu BPOC fumează mai mult, inhalează mai profund, au dependență și CO expirat mai mari și renunță mai greu (frecvent cu depresie și anxietate asociate), de aceea au nevoie de strategii adaptate.
Diabetul zaharat
Fumatul crește riscul de diabet tip 2 (proporțional cu consumul) și, la diabetici, riscul coronarian, de AVC, boală arterială periferică, complicații microvasculare și nefropatie. După renunțare, controlul glicemic se poate deteriora temporar 2–3 ani, independent de creșterea în greutate: glicemia se monitorizează atent și terapia antidiabetică se ajustează, mai ales la începerea medicației de renunțare.
- Vareniclina este eficientă, fără evenimente adverse grave, și ar trebui folosită în mod curent.
- Bupropionul nu este recomandat la pacienții tratați cu insulină sau hipoglicemiante (risc de convulsii).
- Nu există dovezi care să restricționeze medicația de primă linie la diabetici; modelul 5A este adecvat.
Pacientul psihiatric
Prevalența fumatului este de până la 3 ori mai mare (70–90% în schizofrenie), iar șansa de reușită cu 25% mai mică. Fumatul accelerează metabolizarea prin CYP1A2 a multor psihotrope (diazepam, haloperidol, olanzapină, clozapină, mirtazapină) – doza de olanzapină poate fi cu 50–100% mai mare la marii fumători. La renunțare, concentrațiile de olanzapină și clozapină pot crește brusc: pacientul se monitorizează și dozele se ajustează. TSN, bupropionul și vareniclina sunt la fel de eficiente ca la populația generală, cu reacții adverse similare. Pacientul psihiatric are o speranță de viață cu 20–25 de ani mai mică, parțial din cauza fumatului, așa că renunțarea rămâne recomandată oricând.
Notă Nexmed: PDF-ul indică izoenzima „CYP1A1”; inducția prin fumul de tutun care accelerează metabolizarea olanzapinei și clozapinei se face prin CYP1A2, cum am redat mai sus.
Concluzia ghidului
Intervențiile pentru renunțarea la fumat ar trebui integrate în orice consult, indiferent de motivul prezentării; chiar sfaturile minimale, oferite constant, cresc semnificativ șansele de renunțare. Evaluarea dependenței orientează decizia terapeutică. Tratamentul farmacologic crește șansa de succes, este sigur și trebuie oferit personalizat. Noile dispozitive nu sunt inofensive, sunt atractive pentru tineri și pot fi poarta spre alte produse.
Bibliografie
Ghidul are 101 referințe bibliografice, printre care: ghidul ATS privind inițierea tratamentului farmacologic la adulții dependenți de tutun (Leone și colab., Am J Respir Crit Care Med 2020); ghidul OMS de tratament pentru renunțarea la tutun la adulți (2024); actualizarea ghidului american Treating Tobacco Use and Dependence (Fiore și colab., 2008); recomandarea USPSTF (JAMA 2021); ghidurile ENSP 2025; documentul de consens SEPAR–ALAT 2025 privind noile produse cu tutun și nicotină; studiile pentru vareniclină în vapat (Caponnetto, BMC Med 2023; Evins, JAMA 2025); metaanalizele pentru citizină (Ofori 2023; Puljević 2024). Lista completă este în documentul oficial.